出院準備服務
完善的返家照護
居家護理所 黃秀惠護理師
★當醫師宣告「可以出院！」時，您是感到開心還是擔憂呢?
★當患者需帶鼻胃管及尿管返家，家中無成員可協助照顧時該怎麼辦呢？
醫院－是急性治療場所，住院病人在疾病獲得妥善控制後，便需出院返家，出 院後的後續照顧需求因此上升。完善的「出院準備」可以降低病人因照護上所衍生 的合併症而再次入院，進而降低醫療成本及減輕病家心理負擔，有鑑於此，本院自 民國 93 年便推展出院準備服務，藉由團隊成員的完整評估，提供病家持續性照護所 需項目的協助及轉介。「出院準備」需要醫療團隊成員與病人及家屬間做良好之溝通 及討論，病人住院期間，醫療團隊運用團隊合作模式提供良好的醫療照護及相關護 理指導，以達治療及控制疾病；面對出院後需持續的照護技巧、社會及轉介資源，
由出院準備小組中相關專業人員提供合宜之協助，以協助解決出院後可能遇到的問 題，達到及早做好出院之準備，更創造醫院與病家間雙贏的局面。
接受出院準備服務，從信任開始出發
猶記一對高齡 78 歲及 76 歲姐妹，未婚，父母雙亡，平時靠資源回收維生，經 濟不佳，家中環境髒亂，僅能睡於躺椅。姊姊嚴重駝背及營養不良，加上長期坐臥 導致尾骶骨及臀部多處壓瘡感染，因為發燒、意識不清於鄰居協助下入院求治，住 院期間由於返家照護問題而轉介出院準備服務小組。一開始介入了解時，案妹都是 不斷哭泣且不願多談，有時情緒激動時更表示：醫院都在趕她姊姊出院。平時個案 總是安安靜靜躺在床上，沒有顯露出疼痛及不舒服情形，怕案妹擔心，常是痛到受 不了，才會要求注射止痛針，案妹則總是駝著背，慢慢的、吃力的站在個案床旁，
不斷詢問個案需要甚麼？常常一站就是一整天，都不敢休息，一看個案睡著時，則 會不斷叫喚個案，導致個案亦無法休息，每次的探視總讓我有很多感觸及擔心。住 院過程中，由社工師協助申請看護及相關補助費用，並在每次的訪視與個案及案妹 進行討論照顧事宜，慢慢的案妹態度開始轉為信任及依賴，並會主動表達感受：「我 怕姊姊回家後不會照顧，姊姊會死掉！」，「我沒有錢，沒辦法好好照顧她，如果姊 姊死了，很想一起死算了！」，我想此時此刻正是介入討論及協助的最佳時機，也是 團隊發揮最佳功能的時候。
讓我們陪您一起、做好完善準備
在個案病況漸漸穩定後，醫療團隊討論開始著手進行出院準備，整體性評估後 在「經濟」及「照護人力」兩部分需進行協助，個案具低收入戶身分，考量居家環 境及照護能力不足，小組建議：出院後至公費機構進行安置，在說明過程中個案平 靜接受，但案妹無法接受並表示：「不願意把姊姊丟在養老院等死」，而案妹又開始 每天哭泣，也不願意離開病床，表示：「我一個人怎麼辦？我不會坐車也不知道如何 去看姊姊，從來都不曾與姐姐分開，很怕一個人在家」。經由多次說明及透過連繫護 理之家讓案妹前去看環境，案妹終於同意個案轉護理之家。而案妹獨居部分予以轉 介長照中心，申請居家服務員與送餐服務，但案妹拒絕，透過協助及聯絡遠房親戚，
願意提供每日探視案妹，假日協助案妹到護理之家探視案姊。經過協商確認後，個 案在病況穩定後，由案妹辦理出院並笑著跟我說再見。幾天後的電話追蹤，案妹表 示：出院後姊姊狀況穩定，在電話中她一直對我說謝謝。我很感動，也很感謝病人 及家屬願意讓我參與她的生命過程、跟我分享內心煩惱，一起面對及解決，讓每一 個出院的病人，都能得到最妥善的照顧。
安心住院、放心出院
常有家屬會問：什麼病才會需要出院準備服務？其實只要有照護上需求，都需 要做出院準備，藉由出院準備團隊來協助做計劃，以期完善出院及出院後的照護，
但是過程中常常因疾病惡化或改善需不斷重新更改計畫。所以，它是一件需要較多 時間去做「準備」的工作，不論是對病人、家屬還是出院準備團隊都一樣。及早提 供照護資訊，讓病人和家屬有時間去思索、評量並作安排，讓「準備」時間更充裕，
使每一個出院病人落實出院計畫，獲得持續性照護，並可以減少住院天數，節省住 院花費，從中病人可以得到更好的照護和醫療環境，安心住院、放心出院。
