臺南市政府教育局非學校型態個人實驗教育申請資料檢核表
項 目 設籍學校初檢 承辦學校複檢 應檢核規定 審核意見
實 驗 教 育 計 畫 資 料
1、申請人資格 □是 □否 □是 □否
學生本人(已成年)或學生之法定 代理人,向設籍之地方主管機關提 出。
2、個人實驗教育名稱 □是 □否 □是 □否
3、實驗教育對象 □是 □否 □是 □否
4、實驗教育辦理期程 □是 □否 □是 □否
實驗教育計畫期程,應配合學校學 期時間;國民小學教育階段最長為 六年,國民中學教育階段最長為三 年,高級中等教育階段最長為三 年。
5、實驗教育目的 □是 □否 □是 □否
6、實驗教育方式 □是 □否 □是 □否
7、實驗教育內容 □是 □否 □是 □否
8、預期成效 □是 □否 □是 □否
項 目 設籍學校初檢 承辦學校複檢 應檢核規定 審核意見
9、計 畫 主 持 人 及 參 與 實驗教育人員之相 關資料
□是 □否 □是 □否 須為學生之法定代理人
10、教學資源相關資料 □是 □否 □是 □否
附 錄
附錄1
法定代理人同意參與 個人實驗教育聲明書
□是 □否 □是 □否
附錄2
個人實驗教育教師任 課同意書
□是 □否 □是 □否
※附錄3
個人實驗教育與設籍 學校協議書
□是 □否 □是 □否
附錄4
申請人國民身分證影 本
□是 □否 □是 □否
附錄5
學生戶口名簿或戶籍
□是 □否 □是 □否
項 目 設籍學校初檢 承辦學校複檢 應檢核規定 審核意見
謄本影本
備註:※代表非必要具備要件(高中無設籍學校者無須檢附協議書)
檢核結果:
□形式檢核通過。
□尚有缺件,請於___年___月__日前修正補件。
...
設籍學校初檢人簽章:
日期: 年 月 日
(申請書到此頁結束,請設籍學校協助將核章後的申請書,完整掃描並上傳至非學網站)