衛生福利部疾病管制署 2013 年 06 月 07 日第 3 版
中東呼吸症候群冠狀病毒感染症自主健康管理通知書 (流行地區返臺者)
姓名： 身分證號：
通知書開立日期： 聯絡電話：
聯絡地址：
(本通知單為法律文件，請正確填寫，並將上聯給防疫人員，下聯自行保留)
中東呼吸症候群冠狀病毒感染症自主健康管理通知書 (流行地區返臺者)
因您 14 日內有中東呼吸症候群冠狀病毒疫情流行地區之旅遊或居住史，為 監測中東呼吸症候群冠狀病毒之傳染，並保障您自己及親友的健康，請在 14 日 內，確實做好自主健康管理措施：
一、 自主健康管理的個案可照常進行上班、上學等一般活動；生病期間請盡量 於家中休養並避免外出，如需要外出應配戴外科口罩。您的家人可照常上 學、上班。
二、 維持手部清潔，保持經常洗手習慣，原則上可以使用肥皂和清水或酒精性 乾洗手液進行手部衛生。另應儘量不要用手直接碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。
三、 注意呼吸道衛生及咳嗽禮節。有咳嗽等呼吸道症狀時應戴口罩，當口罩沾 到口鼻分泌物時，應立即更換並丟進垃圾桶。打噴嚏時，應用面紙或手帕 遮住口鼻，若無面紙或手帕時，可用衣袖代替。如有呼吸道症狀，與他人 交談時，請戴上外科口罩並儘可能保持 1 公尺以上距離。手部接觸到呼吸 道分泌物時，請用肥皂搓手及澈底洗淨。
四、 於自主健康管理的 14 日內，每日早/晚各量體溫一次、詳實記錄體溫及活 動史(如下列表格)，並主動通報地方衛生局/所。
五、 自主健康管理的個案，倘症狀加劇，請立即戴外科口罩，主動通報地方衛 生局/所，由其協助就醫。
六、 就醫時，請將本通知單出示給醫師，並應主動告知醫師接觸史、旅遊史及 居住史。
七、 如無確實遵守各項自主健康管理規定，將違反「傳染病防治法」第三十六 條規定，依同法第七十條處新臺幣 3,000 至 15,000 元不等罰鍰，得連續處 罰。
衛生福利部疾病管制署 2013 年 06 月 07 日第 3 版
體溫及行程紀錄表
填表人： 離開流行地區最近日期：
年 月 日
出發地搭乘航班： 轉機日期： 年 月 日
轉機地點： 轉機地搭乘航班：＿＿＿
＿
日期 上午 下午 健康狀況 活動史紀錄
1 ____度 ____度 2 ____度 ____度 3 ____度 ____度 4 ____度 ____度 5 ____度 ____度 6 ____度 ____度 7 ____度 ____度 8 ____度 ____度 9 ____度 ____度
10 ____度 ____度
11 ____度 ____度
12 ____度 ____度
13 ____度 ____度
14 ____度 ____度
