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荷爾蒙抗性攝護腺癌的治療考量-如何選擇下一線治療?
(編號 MPC-004)臺大醫院泌尿部 呂育全/蒲永孝醫師
2018 年 04 月更新
案例介紹：
王老先生兩年前被診斷有攝護腺癌(前列腺癌)併骨頭轉移，醫師於診斷後，
開始給予荷爾蒙治療，攝護腺癌指數(PSA)一路下降最低至 1.3 左右。然而最近醫師 卻告知 PSA 已經連續上升，且大於 2.5 了，血清睪固酮量，仍舊維持夠低的去勢水 準，醫師告知王先生目前病情已進展到「荷爾蒙抗性攝護腺癌」的階段，也就是荷 爾蒙治療已經失效了。
醫師告知王老先生，目前治療有兩種選擇。一種是有健保給付的化學治療，
另一種則是需要全額自費的”新一代口服荷爾蒙新藥”治療。選擇何種藥物治療，
取決於病人日常體能、轉移程度、臨床症狀與經濟狀況等。一時之間，王先生也不 知，如何是好…
荷爾蒙抗性攝護腺癌在早期是以歐洲紫杉醇（Docetaxel）化學治療為主，能延長 生命，減輕痛苦。不過近年來，許多新藥被開發，各有適用的病人種類，也都能延 長生命、減少疼痛、改善生活品質。且若將這些新藥與化療輪流使用，可以大幅延 長病人的存活期。目前台灣可使用藥物包括：
A. 新一代口服荷爾蒙：有以下兩種
澤珂／阿比特龍（abiraterone; Zytiga）
安可坦（enzalutamide; Xtandi）
B. 化學治療：
第一線剋癌易（docetaxel; Taxotere）
第二線去癌達（cabazitaxel; Jevtana）
C. 放射性同位素：
鐳 223（Radium-223; Xofigo）
註:以上藥物資訊，請詳見「臺灣楓城泌尿學會」網站。
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荷爾蒙抗性攝護腺癌，如何選擇下一線治療??
化學治療、荷爾蒙新藥、及放射性同位素的使用與否，取決於幾個因素: 包括:
病人日常體能、轉移程度、臨床症狀、與經濟狀況等。
狀況1. 若病人日常體能狀態佳，沒症狀或是僅輕微症狀，且無肝臟或肺臟轉移，
僅有骨骼或淋巴轉移
可使用藥物包含三種: 「澤珂」、「安可坦」或「剋癌易」。
甲方案: 先做化療再用新一代口服荷爾蒙
化學治療藥物，主要是歐洲紫杉醇（docetaxel，商品名為「剋癌易」），每 2 至 4 周打一次針，每次約 1 小時，住院或門診打針都可，治療後大部分病人的 PSA 會下降，腫瘤可能縮小，生命可以延長數月。當然化療也會有一定的副作 用，只是大部分發生的副作用，不像平常人想像的嚴重。在此階段，化療有健 保給付。
平均維持 4 到 8 個月後，PSA 會再度升高，表示第一線化療控制癌症效果已失 效，此時可再選擇「阿比特龍」或「安可坦」。化療後的「阿比特龍」與「安 可坦」有健保給付。但是值得注意的是，健保只給付同一個病人「阿比特龍」
或「安可坦」其中一種，若前一種無效或有副作用，則不給付另外一種藥物。
此時也可考慮第二線化療藥物「去癌達 (Jevtana)」，為新一代紫杉醇類化療 藥物，目前國內已有，但仍沒有健保給付，自費價格每一療程(每 3 至 4 周打 一次針)，約需 20 萬元。
乙方案: 先用新一代口服荷爾蒙再做化療
2017 年 9 月以後，台灣開始給付新一代口服荷爾蒙，包括: 「阿比特龍」或
「安可坦」。研究顯示，治療後大部分病人的 PSA 也會下降，腫瘤可能縮小，
生命可以延長數月。但使用此兩類藥物，少數病人仍可能會有疲勞乏力、高血 壓、肝指數上升、身體周邊水腫、與低血鉀等副作用。但是健保並非所有的人 都給付，給付條文有一些限制，例如先前荷爾蒙治療如果很快就失效，可能也 會對此兩種新一代口服荷爾蒙藥沒有效，因此不給付此類病人。醫師會幫你判 斷，幫您向健保署申請，如果通過了，才能夠使用健保給付。如果健保沒有通
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過審核，病人願意自費的話，每月新台幣約 10 萬元，一直用到失效為止 (平 均 16 到 12 個月)，此時可以再接受化學治療，就有健保給付了。
此外，這些新一代口服荷爾蒙藥物，包括「阿比特龍」和「安可坦」，彼此的 抗癌效果很接近，沒有太大差別。若一種藥物失效，再使用另一種藥物，通常 也沒有效果了。
目前並無臨床研究證實，「先化療再使用新一代口服荷爾蒙」或是「先使用新 一代口服荷爾蒙再化療」，何者對於整體存活期較有幫助。
狀況2. 若病人日常體能狀態尚佳，無肝臟或肺臟轉移，僅有骨骼或淋巴轉移，但 是有明顯症狀 (如: 疼痛、食慾不佳、或體重減輕)
可使用藥物包含化學治療藥「剋癌易」或 放射性同位素「鐳 223」。病人本身 的經濟狀況，與對各類藥物副作用的排斥度或忍受度，仍是藥物選擇的主要考 量。
甲方案:「剋癌易」化療的使用，請參考「狀況 1」之描述。
乙方案:「鐳 223」:若病人主要是骨頭轉移，且有骨頭疼痛，可考慮自費放射 性同位素「鐳 223」治療。「鐳 223」經靜脈注射後，會跑到有骨骼轉移的病 灶處，釋放超短距離(只有約 1 公分的千分之 1 距離)的輻射線，殺死骨頭裡面 的轉移腫瘤細胞。2015 年 6 月台灣已經核准使用，但健保仍沒有給付，全療程 六個月，每個月打一劑，一次約 25 萬元，總共需自費 150 萬元。「鐳 223」
注射後，並不會使病人具有放射性，因此，可以放心與家人生活在一起。
目前沒有證據支持「剋癌易」或「鐳 223」何者先用較好，但是已經知道這兩 種藥物，都對病人有益處，存活期可以延長。
對於狀況 2 的病人，通常不會建議新一代口服荷爾蒙藥物，因為這些新藥的臨 床試驗在當初進行的時候，就是排除了「有明顯症狀」的病人，因此不確定新 一代荷爾蒙是否仍然有效，衛生主管機關也未核准化療前有症狀的病人，僅核 准無症狀或輕微症狀的病人，使用新一代荷爾蒙藥物。
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狀況3. 若病人日常體能狀態佳，有明顯症狀及肝肺轉移
首要建議為化學治療「剋癌易」。
若是化學治療無效了，可以考慮新一代口服荷爾蒙，包括「安可坦」或「阿比 特龍」。此時的「安可坦」或「阿比特龍」，健保都有給付。也可以使用第二 線化療藥物「去癌達 (Jevtana)」，如前所述，去癌達仍沒有健保給付，自費 價格每一療程(每 3 至 4 周打一次針)，約需 20 萬元。
有肝肺等內臟轉移之患者，並不建議使用「鐳 223」治療，因為「鐳 223」只 會到達骨頭有轉移的部位，不會到達內臟轉移的部位。
狀況4. 若病人體能狀態差
由於體能狀態差，並不建議化學治療。此類病人主要建議為「支持性療法」， 或稱「緩和醫療」。少數病人，可第一線就自費使用「安可坦」或「阿比特 龍」。若是曾經接受過「剋癌易」化學治療，則健保給付「安可坦」或「阿比 特龍」中的任一種。 若病人有骨頭疼痛，且無肝肺轉移，可考慮「鐳 223」治 療。
比較表: 「荷爾蒙抗性攝護腺癌」患者可使用之藥物
藥名 Abiraterone 澤珂/阿比特龍
Enzalutamide 安可坦
Docetaxel 剋癌易
Cabazitaxel 去癌達
Radium 223 鐳 223
藥物類別 新一代荷爾蒙 新一代荷爾
蒙 第一線化療 第二線化療 放射性同位素 投與方法 口服 口服 靜脈注射 靜脈注射 靜脈注射
使用時機 及適合病
人
化療前後 皆可
化療前後 皆可
日常體能狀 態不能太差 (太差是指，
躺在床上的 時間>50%)
於剋癌易後 使用，日常 體能狀態不 能太差
化療前後皆 可。主要用於 骨頭轉移，且 有骨頭疼痛者
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註:
1. 新一代口服荷爾蒙「安可坦」或「阿比特龍」在化療前使用時，有較多的健保限制。若 是健保申請未通過，則須自費。
2. 「剋癌易」若用於荷爾蒙敏感性攝護腺癌患者，則需自費 6 個週期 (每三周一個療程)，
約 15 萬元左右。
延長生命 3.9 月～4.4 月 2.2 月～4.8 月
2.5 月～3.0
月 2.4 月 3.6 月
常見副作 用
疲倦、高血 壓、周邊水 腫、低血鉀、
肝指數上升、
心血管疾病
疲勞乏力、
男性女乳 症、跌倒、
注意力不集 中
白血球低 下、感染、
手腳水腫、
倦怠、周邊 神經麻痛
白血球低 下、感染、
手腳水腫、
倦怠、周邊 神經麻痛
噁心、嘔吐、
腹瀉
健保給付 有 有 有 無 無
自費
（月） 10 萬(註 1) 10 萬(註 1)
無須自費 (僅限於荷爾
蒙抗性攝護
腺癌)(註 2)
一個周期療 程(三周) 約 20 萬
150 萬
（每月一個療 程，共 6 次）
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「荷爾蒙抗性攝護腺癌」藥物使用建議圖示
荷爾蒙抗性攝護腺癌 日常體能狀態差 (躺 在床上的時間>50%)
日常體能狀態佳 (躺在床上的時間<50%)
沒症狀或是輕微症狀，
且無肝肺轉移
-澤珂／阿比特龍 -安可坦
-剋癌易 (化療)
有明顯症狀，但無肝 肺轉移
-剋癌易 (化療)
-鐳 223 (主要用於骨頭轉 移，且有骨頭疼痛者)
有明顯症狀，且有肝肺 轉移
-剋癌易 (化療) -安可坦
-澤珂／阿比特龍
-鐳 223 (用於骨頭疼痛，且 無腹腔器官轉移者)
