委 託 書
本 人 因
無法前往辦理「高雄市市民身心障礙身分英文證明」，特委託 君代為辦理。
身心障礙者： （簽章）
身分證字號： _______________________
戶 籍 地 址：
□□□高雄市 區 里 鄰 路
（街）
段 巷 弄 號之 樓 室
代 理 人： （簽章）
身分證字號：
戶 籍 地 址：
□ 同上
□□□高雄市 區 里 鄰 路
（街）
段 巷 弄 號之 樓 室
中 華 民 國 年 月 日
委 託 書 本 人 因 無法前往辦理「高雄市市民身心障礙身分英文證明」，特委託
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(2)
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七、
七、
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