附件 2
機 高 ( 請 ) 關(單位)名稱: 雄市私立○○老人養護中心 填機構全銜
接 ○年 受衛生福利部長照服務發展基金獎助經費 度執行概況考核表
中 ○ 華民國 年○月○日起至○年○月○日止
單 位:新臺幣元
計
畫 受 獎 編號 獎助單位 助計畫
申 請時
自
籌 經費
核 定獎助
經 費
預 定完成
日 期
實 際完成
日 期
累 計實支數
執 行
進 度%
核 銷
情 形
繳 備 回經費 註
( 受
益 ) 人次
合 自 計 籌經費
支 出
獎 助經費
支 經 資 男 女 出 常門 本門
000M 000u-
A1 (
請 填 核 定 計畫
)
編號機 高雄市○年獎勵私立小 構全銜
型老人及身心障礙福利 機構改善公共安全設施 設備費整合型計畫
- 100% 已核銷 -
1.公共安全修繕費 - -
(1)電路設施汰換 - -
(2)寢室隔間與樓板密接
整修 - -
2.公共安全設施設備費 - -
(1)119 火災通報裝置 - -
(2)自動撒水設備 - -
填 1. 「 表說明: 執行進度%」欄係指計畫工作執行進度,非為經費支出進度。
附件 2
2. 「申 請時
自 籌 經 費
」 欄 所 列 係 指 申 請 單 位 申 請 時 所 列 之 自 籌 款
,
附件 2
「 核 定 獎 助
經 費」欄所列係指本署核定之獎助金額,「預定完成日期」欄所列係指申請單位申請時所列之預定辦理完成日期,「實際完成日期」欄係指受獎助單位計畫辦理完成日期,非指核銷報結日期。
3. 「 核銷情形」欄請於計畫執行完成就地審計核銷後,填寫「已核銷」,如有賸餘款、其他收入請隨函繳回,據以備查建檔結案。
4. 「 。 累計實支數」,如包含經常支出及資本支出,或經常支出內包含「專業服務費」,受獎助單位應分項說明
5. 備 註欄內請填報受益人次。
機 機 機 構填表人: 構主管: 構會計:
機 構負責人: