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腎臟移植後發生之惡性腫瘤

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腎臟移植後發生之惡性腫瘤

林麗玫1  黃尚志1,2  陳鴻鈞1,2

1高雄醫學大學附設中和紀念醫院 腎臟內科

2高雄醫學大學醫學院 腎臟照護學系內科學

摘 要

腎臟移植可以改善透析病患的生活品質及提高存活率,但是因病患本身疾病的因素、環 境及免疫抑制劑等種種因子的影響下,術後罹患癌症的機率逐漸增加,反而影響了術後病人 本身及其移植腎的存活率。本文分析及討論腎移植後發生癌症的來源、種類及危險因子,比 較國內外的流行病學資料,並提出手術前後針對腫瘤篩檢應該注意的事項,希望對於腎移植 病患的照顧有更深一層的了解,以求早期診斷,早期治療。

關鍵詞:腎臟移植(Kidney transplantation)

癌症(Malignancy)

危險因素(Risk factor)

篩檢(Screening)

前言

腎臟移植對於尿毒症患者來說,是脫離透 析治療的唯一途徑。透過腎臟移植,透析患者 的生活品質不但可以獲得改善,還可以進一步 提高病人的存活率。在1970年代器官移植發展 初期,臨床醫師面對的挑戰主要是急性排斥及 嚴重感染等問題,移植後的惡性腫瘤在當時來 說反而是次要的。現在隨著移植手術的進步、

捐贈者及受贈者年齡的增加以及更有效免疫抑 制 劑 的 使 用, 短 期 內 移 植 後 的 存 活 率 是 改 善 了;但是,術後發生的惡性腫瘤反而成為病人 及醫師所要面對的長期挑戰1

流行病學

腎 臟 移 植 為 尿 毒 症 病 患 帶 來 新 的 人 生,

也為他們帶來更多的問題。術後併發症、急性 排斥、感染以及癌症是他們所要面對的種種難 關。腎移植患者跟一般大眾比較起來,有3-5成 的機率得到癌症2。腎移植後惡性腫瘤的累積盛 行率(Cumulative prevalence) 會隨著追蹤的時間 而增加2。預計再過10年以後,腎移植病人得 到癌症的危險性將會比一般民眾高上13.8倍3 如果和血液透析的病人相比較,國外有研究報 告發現,腎移植病人罹患癌症的機率是血液透 析病患的10倍1,4。在未來20年內,癌症有機會

聯絡人:林麗玫 通訊處:807 高雄市三民區自由一路 100 號 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 腎臟內科

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超越心血管疾病,成為移植後最主要的死亡原 5。另一方面,腎移植後發生惡性腫瘤的死亡 率也是相當高。有研究報告指出,沒有癌症的 腎移植病患,10年存活率為93%,但是有腫瘤 併發症的病人,10年存活率只有53%6。有鑒於 此,照顧腎臟移植病患的醫師們有必要對好發 於這些病人的腫瘤有進一步的了解。手術前的 詳細篩檢及手術後的定期檢查,除了可以過濾 及篩選出適合的接受者(recipient),同時也保護 得來不易的腎臟,延長其使用壽命。更重要的 是,病人在接受術前諮詢時,應該要充分被告 知移植後所要面對的種種風險,包括癌症。這 是為了提高病人的自我認知及照顧。

腫瘤種類

腎移植病人因長期服用免疫抑制劑,他們 的體質和一般社會大眾不同,所好發的腫瘤種 類也不一樣。腎移植後所發生的腫瘤種類,可 以根據其來源分為三種,分別為:1. 腎移植患 者本身原發性(De novo) 腫瘤,2. 腎移植患者本 身 復 發(Recurrent) 的腫瘤,3. 從捐贈者轉移來 (Transmission) 的腫瘤7。有鑒於腫瘤來源及種類 的多元性,術後定期及篩檢有其必要性。

一、腎移植患者本身原發性(De novo) 腫瘤 原 發 性(de novo) 腫 瘤 是 腎 移 植 病 人 常 要 面 對 的 術 後 腫 瘤。 常 見 原 發 性(de novo) 腫 瘤 包 括 皮 膚 癌、 淋 巴 癌、 移 植 後 淋 巴 增 生 疾 病 (Post-transplantation lymphoproliferative disease, PTLD) 及泌尿生殖道癌等等。好發腫瘤的危險 因 子、 包 括 高 齡、 抽 煙、 濫 用 止 痛 藥、 白 種 人、家族有癌症病史、長時間的透析治療及長 時間接觸免疫抑制劑等8( 表一 )。此外腫瘤種類 也會隨著地域的不同及種族的多元而呈現不一 樣的好發性。

( 一 ) 種族與地域性

在 不 同 的 國 家 及 族 群, 因 地 理 因 素 及 人 種 因 素 的 差 異, 好 發 腫 瘤 種 類 也 不 一 樣。

在 歐 美 發 表 的 統 計 報 告 發 現, 腎 移 植 後 的 癌 症 以 皮 膚 癌 佔 大 多 數9, 其 中 又 以 非 黑 色 素 (Non-melanoma) 皮膚癌佔最多。淋巴癌、非黑

色素(Non-melanoma) 皮膚癌及稀有腫瘤如卡波 西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma) 在這些病人的發生 率高達20倍之多9。如果和一般民眾比較,上 皮細胞癌在腎移植病患的發生率是一般民眾的 25倍10。澳洲就曾被報導過有全球最高的皮膚 癌罹患率11。長期使用免疫抑制劑和過度暴露 於紫外線,是皮膚癌在這些族群好發的原因。

除了這些原因之外,免疫抑制劑所造成的影響 也不可輕忽。澳洲有研究發現,皮膚癌的累積 發生率(Cummulative incidence) 跟免疫抑制劑使 用的時間有關。它的累積發生率(Cummulative incidence) 會從移植後第一年的7%,增加至第11 年的45%,以及第20年的70%12

除了皮膚癌之外,澳洲的統計資料發現,

一些由病毒感染所引起的癌症,以子宮頸原位 癌、外陰陰道癌(Vulvovaginal cancer) 及移植後 淋 巴 增 生 疾 病(Post-transplantation lymphoproli- ferative disease) 佔 大 多 數13。 以 臟 器 器 官 腫 瘤 (solid organ tumor) 來說,大腸直腸癌及肺癌的 好發率,比一般民眾要高2至3倍13。腎移植病 患得到腎臟癌症的機會是正常人的7倍之多13 根據2011年 Engels 等人在 JAMA 發表的美國統 計資料也發現,腎移植病患罹患腎臟癌的風險 是有越來越高的趨勢,而且這個風險的分佈是 呈現雙高峰(bimodal) 的型態,既在移植後的第 一年及移植後的第四至十五年達最高峰9。有趣 的是,同樣的資料也告訴我們,雖然非何杰金 氏 淋 巴 瘤(Non-Hodgkin lymphoma) 是美國接受 任何器官移植的病患最好發的癌症,但是,腎 移植病患得到非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma) 的危險性跟其他器官移植者比較起來

表一:腎臟移植後發生惡性腫瘤的危險因素 危險因素

種族

年齡

抽煙

基因因素

曾使用止痛劑

病毒感染

免疫抑制劑

曾接受含有細胞毒性藥物如Cyclophosphamide 的治療

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相對上反而是最低的9

然而,在東方國家腎移植後所發生腫瘤種 類,跟西方國家所報導的個案顯然有很大的差 別。日本的報導顯示,胃癌及腎臟癌是移植後 最常見的癌症14。對於華人方面的統計,移行性 上皮細胞癌(Transitional Cell Carcinoma, TCC) 似 乎有越來越多的跡象15-17。由此可見,各地域及 種族的差異,術後癌症發生的種類有很大的不 同。

( 二 ) 免疫抑制劑

腎移植病患在術後必須長期服用免疫抑制 劑,以避免器官排斥。免疫抑制劑是任何器官 移植後發生短期或長期惡性腫瘤的危險因子。

免疫抑制劑會增加移植術後惡性腫瘤發生之假 說,可以透過觀察這些藥物使用在非移植病人 身上,如風濕性關節炎(Rheumatoid arthrititis)、

紅 斑 性 狼 瘡(SLE)及 皮 肌 炎(dermatomyositis)等 病人,是否也同樣會發生腫瘤的現象來加以佐 證。風濕免疫的醫學期刊有研究報導指出,一 些 免 疫 疾 病 的 病 患, 在 使 用 了 免 疫 抑 制 劑 如 Methotrexate,Cyclosporine或Azathioprine之 後,

發現基底細胞癌(Basal Cell Carcinoma, BCC),非 何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma),卡波 西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma) 及移植後淋巴增生 疾病(PTLD) 在這些病人族群裡有增加的現象

18,19,20。免疫抑制劑在移植後惡性腫瘤的角色,

早期就有一些臨床研究發現,降低免疫抑制劑 的劑量,可以讓腫瘤縮小之相關性 21。長期使 用免疫抑制劑,會抑制免疫系統中T- 細胞的活 性,降低人類對病毒之抵抗力,後續引發許多 和病毒相關的癌症,如淋巴癌、子宮頸癌、卡 波西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma) 及肝膽癌22

目前常用的免疫抑制劑有Calcineurin Inhi- bitor, Mycophenolate mofetil, mTOR inhibitor 及類 固 醇。Calcineurin Inhibitos 包 括 Cyclosporine 及 Tacrolimus,很廣泛被地使用,但是有越來越 多報導證實它們具有致癌性231999年 Hojo 等 人在Nature 期刊提出 Cyclosporin 的致癌性:在 in vitro 實驗發現,Cyclosporin 會誘發非侵略性 細胞的侵略活性,這被稱為細胞自發機制(Cell autonomous mechanism)23Tacrolimus 在 一 些 初

期的臨床實驗發現可以透過誘發TGF-β 的作用 促進腫瘤的擴散24Cyclosporin 及 Tacrolimus 常 常 被 互 相 比 較。 到 底Tacrolimus 是 否 比 Cyclo- sporine 來得安全,目前的統計資料還有爭議5

移植後為了避免急性排斥,病人會接受好 幾種不同作用機轉的免疫抑制劑治療。使用的 藥物越多,病人所要承受的藥物副作用也會增 加,這當中包括致癌的風險。有報告顯示,惡性 腫瘤好發於使用三合一治療處方的病人,其中 以 含 有Cyclosporin, Azathioprine 及 Corticosteroid 的處方為大多數25。跟據美國聯合器官分配網絡

United Network for Organ Sharing;UNOS)的 資料,腎臟移植術後惡性腫瘤的發生機率,在 曾 使 用 單 株 抗 體(monoclonal antibodies), Tacro- limus 及 Mycophenolate mofetil 的病人特別的高

26。接受這種處方的病人,整體罹患任何癌症的 機率跟一般民眾比較起來會高出5.11個因子,

其中罹患移植後淋巴增生疾病(PTLD) 的風險更 是高於27.2個因子26

新 一 代 的 免 疫 抑 制 劑mTOR inhibitor 如 Rapamycin 在腫瘤致病機轉上被發現反而具有保 護作用。Rapamycin 是經由一種復活島土壤中的 細 菌Streptomyces hygroscopicus 所 分 離 出 的 物 質。In vitro 及 in vivo 研 究 實 驗 發 現 Rapamycin 具抑制分化中細胞的增生、增加腫瘤細胞的凋 (apoptosis) 及拮抗腫瘤細胞的增長及血管新生 (angiogenesis)27,28Stallone 等人在2005年新英格 蘭期刊(NEJM) 發表的論文發現,Rapamycin 可 以用在發生卡波西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma) 的 腎移植病人,讓其肉瘤縮小甚至消失29。隨著時 代的進步,各種免疫抑制劑的優缺點也逐漸明 朗化,希望未來在用藥上可以做到“以最低的傷 害達到最高治療效果”。

( 三 ) 病毒感染

腎 移 植 患 者 因 長 時 間 服 用 免 疫 抑 制 劑,

其免疫力被減弱,對外來的細菌病毒沒有抵抗 力。除了伺機性感染之外,有些病毒感染和移 植後特定腫瘤的發生有關25( 表二 )。Epstein-Barr virus 跟淋巴癌有關;Human herpes virus 8(HHV 8) 常跟卡波西氏肉瘤 (Kaposi's sarcoma) 有關25 Cathomas 等人有報導過18位腎移植病患在移

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植後發生卡波西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma) 的病 例,其中大部分病患都曾在前導(Induction) 治 療時接受單株或多株抗體,或是在發生類固醇 抗 性 排 斥(Steroid resistance rejection) 時 接 受 單 株或多株抗體當作救援治療30Human papillo- mavirus 常和皮膚癌、口腔鼻咽癌及生殖器官 相 關 癌 症 有 關31Polyoma virus 是雙股螺旋體 DNA 的病毒。最近的研究發現,它和移植後的 急 性 腎 間 質 腎 炎(Acute interstitial nephritis) 有 相 關 性32。 另 外 有 研 究 發 現,Polyoma virus 可 透過中間T- 抗原 (Middle T-antigen) 造成細胞的 反轉換(Transformation),導致細胞具有致癌性 (tumorigenic)33,34B 型肝炎及 C 型肝炎病毒在術 後肝癌的發生也扮演重要的角色。除了台灣地 區,B 型肝炎及 C 型肝炎在東南亞地區也是屬於 高盛行率,因此在該地區,移植術後發生肝癌 的機率很高35。針對B 型肝炎及 C 型肝炎的腎移 植病人,術後定期追蹤肝膽超音波及腫瘤標記 是必要的。

( 四 ) 基因因素

基因和腫瘤的好發有息息相關。這一點在 腎移植病患很常見。一些罕見疾病如馮希伯- 林 島氏症(Von Hippel-Lindau disease),病患在腎臟 移植後有很高的機率發生腎臟的惡性腫瘤36 這種疾病主要的致病原因為人類第3染色體上 VHL 抑癌基因發生突變所致37。在性聯隱性 遺傳疾病如Wiskott-Aldrich syndrome (X 染色體 上 的WAS 基 因 突 變 ) 或 Denys-Drash syndrome (WT1基 因 突 變 ) 的 病 患, 其 移 植 後 腫 瘤 發 生 率也是相當高的38,39。淋巴癌及威爾姆氏腫瘤

(Wilm's tumor) 在這些病患都很常見38,39

基因因素的影響可能是全面性。手術前有 罹患腫瘤的病史再加上基因的影響,這兩個條 件會大大增加腎臟移植病人術後發生腫瘤的機 會。Danpanich 等人發現,病人如果術前患有侵 略性的腫瘤,術後會比原本沒有腫瘤的病患有 雙倍的機會得到癌症40。基因影響及術後腫瘤的 好發,可以從移植後病患常常合併一至兩種以 上的腫瘤可見。Gomez 等人曾報導過移植後病 人同時發生四種腫瘤的情況41

二、腎移植患者本身復發(Recurrent) 的腫瘤 大 部 份 的 腎 臟 移 植 指 引(guideline) 建議,

患有腫瘤但已完治的病患,應該事先觀查2-5 年再接受移植42。在一項涵蓋1297位曾經存有 腫瘤(preexisting tumor) 腎移植病患之回顧性研 (Retrospective analysis) 發現,腎臟移植後整 體 的 腫 瘤 復 發 率 是21%; 這 其 中 有54% 的 復 發是在移植後前兩年內發生;33% 發生在移植 2到5年;13% 發生在大於五年43。最常見的 復發腫瘤分別為有症狀的腎臟腫瘤(Renal cell carcinomas)、 肉 瘤 (sarcomas)、 黑 色 素 細 胞 皮 膚癌(melanocytic skin cancers)、膀胱癌 (bladder cancers) 和 多 發 性 骨 髓 癌 (multiple myeloma)42,44 ( 表三 )。移植前對於存有以上的腫瘤,為期五 年 或 以 上 的 觀 察 期 是 必 要 的。 多 發 性 骨 髓 癌 (multiple myeloma) 因高侵略性,目前是不建議 進行移植45。至於其他比較低危險性的腫瘤,

如 淋 巴 癌、 攝 護 腺 癌 及 大 腸 直 腸 癌( 屬 Dukes A 期或 B1期 ) 的觀察期則建議兩年45。不需要 表二:病毒感染與腎移植後好發的相關腫瘤25

病毒 癌症

Epstein-Barr Virus 淋巴癌

Human Herpes Virus 8 卡波西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma)、淋巴癌 Human Papillomavirus(HPV) 子宮頸癌、外陰陰道癌、陰莖癌

HPV 58 鮑恩氏病(Bowen disease)

HPV 8,19 非黑色素皮膚癌(Non-melanoma skin cancer)

HPV 16,20 皮膚及扁桃腺腫瘤

B 肝及 C 肝病毒 肝癌

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觀 察 期 的 腫 瘤 包 括 偶 然 發 現 的 腎 臟 惡 性 腫 瘤 (Incidentally discovered renal cell carcinoma), 任 何一種原位癌(in situ carcimona) 及皮膚基底細胞 45

澳洲和紐西蘭透析及移植資料庫(ANZDATA) 的 分 析 就 有 不 一 樣 的 結 果。 他 們 的 腫 瘤 復 發 率比美國所發表的資料來的低。11894位腎移 植 病 患 追 蹤30年後,發現整體的腫瘤復發率 只 有5%27。 另 外, 他 們 也 發 現, 如 果 在 透 析 90天就診斷出有癌症,和在透析後90天才 診斷出有癌症的患者比較,後者有比較差的預 46。會有這麼大的差別,可能和樣品的選擇 偏 差(selection bias)、 腫 瘤 診 斷 上 的 稽 核 偏 差 (ascertainment bias) 及未經調整的殘餘干擾因素 (residual confounder) 所引起27。有鑑於此,未來 國內可以有大型的研究,致力於改善以上的偏 差,建立國人自己的標準指引。

三、從捐贈者轉移來(Transmission) 的腫瘤 從捐贈者身上轉移的腫瘤案例很少見,但 它也是用來鑑別診斷術後發生腫瘤的原因之一。

跟據美國聯合器官分配網絡(United Network for Organ Sharing;UNOS)的資料庫,在所有108062 例的移植病人中,只有15種腫瘤是和捐贈者有 關,既腫瘤在捐贈者進行移植前就已存在476 種腫瘤則是從捐贈者之血源性(hematogenous) 或 淋巴球性(lymphoid) 轉移過來。有被報導過的 包括支氣管惡性腫瘤、乳癌及惡性黑色素細胞

48,49。有些病人在免疫抑制劑減量後,源自捐

贈者(donor-derived) 的腫瘤會在不必治療的情況 下消失。大多數的病人還是需要合併手術、化

療及放射線治療。任何有腫瘤病史的器官捐贈 者應該避免捐贈其器官。

有鑒於器官捐贈的稀有性及漫長的等候名 單,現在患有屬於很少會轉移之中樞神經系統 腫瘤、腫瘤已完治的病人或是患有原位細胞癌 的病患,還是可以考慮接受其器官的移植43。但 是移植後接受者(Recipient) 是否會有轉移腫瘤發 生的機率,目前尚未有大型的研究來證實其相 關性。

存活與預後

術 後 惡 性 腫 瘤 的 發 生, 會 影 響 病 人 本 身 及其移植腎的存活率。在澳洲及紐西蘭的族群 中, 所 有 腫 瘤 的5年預測存活率 (the estimated unadjusted 5-year survival of all cancer)是低於10%。

多項研究報告發現,術後發生腫瘤的種類和病 人的存活率有特別的關係。澳洲的研究發現,

被診斷出移植後淋巴增生疾病(PTLD) 的病人,

一年的存活率只有50%50。移植後如果又發生 特 定 器 官 腫 瘤 如 乳 癌 及 大 腸 直 腸 癌 的 病 人,

其 相 對 存 活 率(Relative survival) 分別為70% 及 55%,但隨著年齡的增加相對存活率也跟著下 55。 美 國The Israel Penn International Transplant Tumor Registry 發表的報告顯示:移植後發生 早期(Early) 及晚期 (Advanced) 大腸直腸癌的病 人,5年存活率 (5-year unadjusted survival) 明顯 下降;術後患有早期(Early) 大腸直腸癌的整體 5年存活率為74%,較一般族群的90% 為低;

至 於 晚 期(Advanced) 大腸直腸癌,5年存活率 20%,較同年齡同性別的一般族群 (age and sex-matched) 65% 低51。 同 樣 的, 移 植 後 發 生 表三:腎移植後腫瘤復發機率(Recurrence rate)42

腫  瘤  復  發  的  機  率 (0%-10%) (11%-25%) (>26%)

偶然發現的腎臟腫瘤 子宮體腫瘤 膀胱癌

淋巴癌 威爾姆氏腫瘤 (Wilm's tumor) 肉瘤(Sarcoma)

睪丸癌 大腸癌 黑色素及非黑色素皮膚癌(melanoma and non-melanoma)

子宮頸癌 攝護腺癌 腎臟腫瘤

甲狀腺腫瘤 乳癌 骨髓腫瘤(Myeloma)

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原發侵入性惡性乳癌的婦女預後也比一般族群 來的差。以第三期乳癌來說,5年存活率只有 28%,一般族群為66%。52。台灣方面,針對腎 臟移植術後發生惡性腫瘤病患的預後及存活目 前尚未有大型的研究報告。

台灣常見的腎移植後腫瘤

根 據 台 北 榮 總 針 對 健 保 資 料 庫 的 分 析,

在 台 灣 的 腎 移 植 病 人 當 中, 泌 尿 上 皮 細 胞 癌 (Urothelial Carcinoma) 是 最 常 見 的, 其 次 是 肝 癌、大腸直腸癌及乳癌53。同樣的分析也指出,

移行性上皮細胞癌(TCC) 在腎臟移植後第一年 的病人最常見,隨著追蹤時間增加,危險性不 升反降,且在性別上並沒有多大的差異性53。這 和台灣一般民眾最常見腫瘤如大腸直腸癌, 肝癌 及肺癌的種類完全不同54

移行性上皮細胞癌(TCC) 在腎移植後的病 患有相當高的盛行率。多種因素影響其致病機 轉。Ou JH 等人發現在南台灣1910位長期血液 透析的病患中,其移行性上皮細胞癌(TCC) 的 發 生 率 是0.89%55Chang CH 等人則針對北台 1537位長期血液透析的病患發現移行性上皮 細 胞 癌(TCC) 的 標 準 化 發 生 率 比 (Stardardized incidence ratios, SIR) 為48.2 (95% CI 32.8-70.9),

比一般民眾高56。長期血液透析被認為是移行性 上皮細胞癌(TCC) 危險因子之一。多數腎移植 病患是接受血液透析的患者,本身潛在的危險 因素加上術後免疫抑制劑的使用,增加了他們 術後罹患移行性上皮細胞癌(TCC) 的機會。

台灣民眾愛服用來路不明的中草藥及止痛 藥。中草藥會造成馬兜鈴酸腎病變(Aristolochic acid Nephropathy),而且被認為會造成泌尿上皮 細胞癌(Urothelial Carcinoma)57。南台灣尤其以 嘉義布袋、義竹及臺南學甲、北門等四個濱海 鄉鎮曾經是烏腳病的流行地區。Chiou HY 等人 提出,長期飲用地下水導致砷(Arsenic) 中毒和 泌尿上皮細胞癌(TCC) 的發生有關58。從以上分 析發現,泌尿上皮細胞癌(TCC) 在台灣腎移植 病患最常見,和尿毒症,藥物濫用以及飲用地 下水導致慢性砷中毒等等的原因有關。因此,

對於有血尿、慢性反復泌尿道感染及有以上危

險因子的病人應提高警覺。

肝 炎 病 毒 在 術 後 引 起 癌 症 的 角 色 也 不 可 以忽略。台灣是B、C 型肝炎高盛行的地區,

因 此 肝 癌 是 台 灣 一 般 民 眾 及 腎 移 植 患 者 常 見 的腫瘤59。台北榮總針對健保資料庫的分析發 現, 腎 臟 移 植 後 發 生 肝 癌 的 標 準 化 發 生 率 比 (Stardardized incidence ratios, SIR) 為 5.07 (95%

CI 3.89-6.42),比一般民眾高53。有文獻指出,

B 型肝炎帶原者在腎臟移植後比較容易發生肝 癌、肝腎衰竭甚至死亡60。大部份的肝癌好發於 有肝硬化的病人,而且肝硬化也是這些病人發 生死亡的高危險因子61,62B、C 型肝炎帶原雖 然不是接受腎臟移植的禁忌,但在病人接受移 植前,應該被充份告知術後有較高的機率發生 嚴重的併發症。

境外移植

因為捐贈器官的短缺及漫長的等候名單,

很多國人在經濟能力許可的情況下到對岸進行腎 臟移植。針對境外移植個案術後發生癌症的情 況, 台 大Tsai MK 等人於2011年發表在 Kidney International 的論文發現,境外移植病患的5年及 10年癌症發生率 (Cancer incidence rate) 都比境內 移植高:境外移植病患的5年癌症發生率 (Cancer incidence rate) 為15.5%, 國 內 移 植 只 有2.8%;

10年癌症發生率 (Cancer incidence rate) 在境外移 植病患是21.5%,國內移植只佔6.8%63。癌症種 類以泌尿上皮腫瘤(Urothelial carcinoma) 佔大多 數,其次是肝癌63。來路不明的器官、缺乏術前 充分的篩檢及明確的用藥資料,加上病患普遍 上年齡都比較大,這些都是造成境外移植個案 術後有較高的癌症發生率之原因。由此可見,

照顧這一類的病人要有更高的警覺心及更積極 的篩檢追蹤。在接受諮詢時,有意願到境外接 受腎臟移植者應該詳細被告知境外移植的風險。

術前腫瘤篩檢

有鑒於移植術後惡性腫瘤的高發生率,當 一個病人在決定要登記接受腎臟移植時,常規 的檢查就要開始進行42 ( 表四 )。隨著年齡的增加 及等候時間越長,在這等待的過程裡面不是沒

(7)

有可能發生惡性腫瘤。要確保在移植的時候,

受贈者沒有遺漏篩檢出可能存在的腫瘤。

接 受 移 植 後, 這 些 病 人 應 該 接 受 更 密 切 的追蹤及觀察64( 表五 )。每次回診時醫師要仔 細做身體檢查,看是否有移植後淋巴增生疾病 (PTLD) 或皮膚癌的跡象。年度的糞便潛血檢查 是必要的,因為大腸癌在腎移植的患者很常發 生。男女病患的檢查明顯不同的是,對於女性 病患,應每年接受婦科的檢查,以排除女性生 殖系統之腫瘤;50歲以上的男性病患應接受年 度肛門指檢及PSA 抽血檢查,以排除攝護腺腫 64。對於病人原有的腎臟也不能輕視:建議 腎臟移植後病患要定期接受腎臟超音波篩檢。

原有腎臟之多囊性的病變可能就是癌症前兆。

對於有止痛劑腎病變(Analgesic nephropathy) 患 者,更有必要定期接受泌尿系統的檢查及追蹤 其血尿8,64

結論

因為高發生率及預後差,早期診斷和治療 腎移植後發生的惡性腫瘤是必要的。大部份的 資料來自不同國家的資料庫,這些資訊多少都 會有人種及地域性的限制。反觀國內的資料來 自多個醫學中心的各自統計,對於國內整體的 發生率及盛行率多少會低估。根據台灣移植醫 學學會的統計,過去十年每年平均約有兩百多 名病患在國內接受腎臟移植手術,分析國內5年 病人存活率,不論是親人捐贈或是屍體捐贈,

都比美國的存活率高,可見國內移植的技術已 成熟穩定。因此,術後的照顧更顯重要,以提 高存活率。成立一個探討國人腎移植後發生腫 瘤併發症的大型研究是有必要的。醫師要掌握 國內腎移植後各種腫瘤好發的最新趨勢,以提 供完整的術前篩檢及優質的術後照護;病人在 表五:腎移植後建議的例行追蹤及檢查項目63

腫瘤部位 檢查

乳房

>50歲的婦女,建議年度或一年兩次的乳房攝影。

40-49歲的婦女可接受或不接受以上檢查。目前沒有足夠的證據證明其有效性。

大腸直腸

>50歲的族群,建議年度大便潛血檢查及5年一次大腸鏡檢。

子宮頸

有性經驗者建議年度子宮頸抹片檢查及骨盆腔檢查。

攝護腺

>50歲的男性,建議年度肛門指檢及抽血 PSA 檢查。

肝臟

高危險群建議每6個月肝臟超音波及抽血 αFP 檢查。

皮膚

建議病患每月自行檢查身上的皮膚及每6-12月接受皮膚科醫師檢查。

腎臟

建議定期腎臟超音波檢查其原有的腎臟。

表四:腎移植病患(Recipient) 術前腫瘤篩檢42

處置 檢查

病史詢問 詢問有關腫瘤病史及相關的症狀

理學檢查 明顯可觸摸的淋巴節

肝脾腫大

年長者要做肛門指檢

抽血檢查 血液及生化值檢查

胸部X 光 找尋影像學腫瘤的證據

腹部超音波 檢查是否有固體(solid) 或囊狀 (cystic) 疑似腫瘤影像

腫瘤指標 PSA, CEA

其他如糞便潛血、大腸鏡檢、乳房攝影、 乳房超音波等 根據年齡及性別安排相關檢查

(8)

接受移植前也應被詳細告知術後所要面對的風 險,提高其警覺性,術後保持健康的生活型態 及接受定期的檢查,以減少這些病人術後的罹 病率及死亡率。總之,腎移植病患及其醫療照 顧者需要有長期抗戰的心理,共同積極面對新 的人生和挑戰。

參考文獻

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參考文獻

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