本表僅供校方先行向學生所取資料線上填報用 ,屆時正式申請一律以系統下載(載有流水 編 )為主,非系統下載者,一率退件,不予收件
全國新住民火炬計畫 -103 學年度新住民及其子女培力與獎助學金
申 請 表
填表日期： 年 月 日申請學校全名 學校類別 □公立 □私立
全校新住民學生人數 人
學校地址 縣
(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 巷 弄 號
承辦人姓名 聯絡電話
申請人姓名 身分證號
/統一證號
年級
班別 年 班 性 別
□男
□女 出生年月日 民國 年 月 日 申請人連絡電話 (白天)
(晚上) 聯絡地址 □□□-□□
申請身分別 □新住民 □新住民子女
原生國籍別
新住民：
新住民子女 父親姓名： ；原生國籍別：
母親姓名： ；原生國籍別：
申請學校公款帳 戶或高中(職)以上 學生個人匯款資 料
匯款銀行 分行別 帳戶戶名 銀行帳號
□優秀獎學金 □清寒助學金 □特殊才能獎勵金
□國小：□低年級組
□ 中年級組
□ 高年級組
□國中組
□高中組
□高職組
□大專院校組
□碩士生組
□博士生組
已領取其他政府機關及公營事業機關(構)之獎學 金，又兼領本要點優秀獎學金者，查核屬實則取 消獲獎資格，並追回已領之獎助學金，且於三年 內不得再向內政部申請，但低收入戶、中低收入 戶，不在此限。
□國小：□低年級組
□ 中年級組
□ 高年級組
□國中組
□高中組
□高職組
□大專院校組
□碩士生組
□博士生組
□ 年度奧運、亞運、世界大學 運動會及帕拉林匹克運動會國家 代表隊
□ 年度全國運動會
□ 年度全國身心障礙運動會
□ 年度全國大專院校運動會公 開組
□ 年度全國中等學校運動會
□ 年度全國學生語文競賽
□ 年度全國身心障礙國語文競 賽
□ 年度全國學生音樂競賽
□ 年度全國學生美術競賽
□ 年度全國學生舞蹈競賽
(最近三年內成績，擇一擇優申請，101 學年申請 並獲本類別獎勵金者，如於102 年再申請者不得 重複101 學年同樣之獲獎成績舉列申辦，重複者 取消獲獎資格。)
本表僅供校方先行向學生所取資料線上填報用 ,屆時正式申請一律以系統下載(載有流水 編 )為主,非系統下載者,一率退件,不予收件
全國新住民火炬計畫 -103 學年度新住民及其子女培力與獎助學金
三 大 分
上學期成績總平均
(國小組、國中組請填寫等第)
上學期成績總平均
(國小組、國中組請填寫等 第)
申請人 得獎名次
備 註
學生簽 章
家長 簽章
茲此證明該生在校並無重 大違規紀錄(限期一年內)
學務處 核章
*獲獎同學需將全名公告於內政部入出國及移民署全球資訊網及全國新住民火炬計畫專區，如不同意，請勾選以下欄位。
初審審查 必備文件
共同 必備文件
1
2
個別 必備文件
3
4
5
(由移民署填寫)
合格 申請排序第
不合格 原因：□身分不符□成績不符
□缺附相關文件□逾期報名
