申請初審複審

(1)

縣(市) 公所/受理收件日期：　　　　收件者：

2 至 4 歲育兒津貼申請表範本申請日期：

幼兒戶籍地址

實際居住地址 □同上列表填幼兒戶籍地址　　 □其他，請詳填於下：

公文送達處所

（請填寫可收掛號郵件地址，未填者依幼兒戶籍地寄送）

□收件人（父/母/監護人/實際照顧者）

□同上列表填幼兒戶籍地址　 □同上列實際居住地址　　

□其他，請詳填於下：

一、申請人（幼兒父母雙方、監護人或實際照顧者）及幼兒基本資料姓名國民身分證統一編號

(居留證統一編號、護照號碼)

出生年月日

第 3 名以上子女打 V 年月日

（父/監護人/實際照顧者） ※ 請注意！勾選第

3 名以上子女者，核定機關將查調戶政等相關資料據以審查；未勾選者，核定機關不主動調閱第 3 名以上子女之相關資料。

（母/監護人/實際照顧者）

(幼兒) (幼兒) (幼兒)

※※※如有不足，請自行於上方增列※※※

聯絡人（父/母/監護人/實際照顧者）

聯絡電話：(日) (夜) 手機

是否計畫申請或已領取(或接受)以下補助，請勾選：

1. 幼兒目前就讀於公立幼兒園、非營利幼兒園、社區（部落）互助教保服務中心、特教學校或準公共幼兒園：□無；□有，自年月起就讀。

2. 育嬰留職停薪津貼：□無；□有，自年月起申請(或領取)。

3. 經政府公費安置：□無；□有，自年月起。

※請注意！目前正在領取(或接受)上述政府補助者，不得重複領取 2 至 4 歲育兒津貼。

匯款帳戶

金融機構名稱：　　　　　

戶名：　　　　　帳號：　　　　　

二、相關文件應備

文件

□申請表正本

□申請人(父母雙方、監護人或實際照顧者)及幼兒身分證明文件(例如：戶口名簿影本)

□申請人其中一方或幼兒本人之金融機構帳戶影本

□申請人一方為在臺無戶籍、大陸地區人民或外籍人士者，請檢附居留證影本或護照影本

□第 3 名以上子女相關證明文件(如無提供證明文件，以資訊系統查調之戶政資料為準) 選備

文件

□警察受(處)理查詢人口案件登記表之收執聯影本 □暫時／通常保護令影本

□保安處分處所執行證明、在監執行證明　 □家暴事件調查表影本 □家庭暴力事件驗傷診斷書影本 □其他

行政院公報第025 卷第 121 期 20190701 教育科技文化篇

附件

(2)

※※※受理單位如有查驗上開文件正本之必要，申請人應配合提出※※※

三、切結 ※申請人( 幼兒父母雙方、監護人或實際照顧者）均需親自簽名或蓋章

□申請人已詳閱「教育部補助地方政府發放二至四歲幼兒育兒津貼作業要點」相關規定，並確實瞭解 2 至 4 歲育兒津貼不得與育嬰留職停薪津貼、公共化及準公共幼兒園或其他政府相同性質之就學補助等，重複領取。

□申請人有義務主動提供本津貼審查所需正確相關資料，並同意受理單位調閱戶政、所得稅、育嬰留職停薪津貼及政府其他就學補助或津貼等資料據以審查。

申請人(父/監護人/實際照顧者)： (簽名或蓋章)

申請人(母/監護人/實際照顧者)： (簽名或蓋章) 委託(授權)代申請 (若由他人代送者，應簽署本欄，若掛號郵寄或親送者免填)

委託人(即申請人)茲已瞭解並將申請育兒津貼事宜委託(授權)受委託人：　　(簽名或蓋章)

（身分證統一編號：）代辦，如有糾紛致影響申請人權益，概由委託人自行負責。

行政院公報第025 卷第 121 期 20190701 教育科技文化篇

(3)

2 至 4 歲育兒津貼申領、審核及發放程序

不符合