請 先 詳 閱 說 明 欄
( R e a d N o t i c e B e f o r e F i l l i n ) A 4
入出國日期證明書申請表
年(Y) 月(M) 日(D)APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ENTRY AND EXIT DATES
1
（ 被 ） 申 請 人 Name of Applicant/Respondent
性別 Sex
西元出生日期 Date of Birth
國 籍
Nationality
身分證或護照號碼 I.D. or Passport No.
電 話 Tel. No.
□男 M
□女 F Y M D
2
入出國日期期間：
(Select the Period of Entry and Exit Dates )：
□ 最近一次入出國日期
（Dates of Last Entry and Exit）
□ 自（From） 年（Y）至申請前一日止 （To The Day Prior To Application Date）
附件(Attachment)：
□具起迄地之「入出境紀錄」
（限設有戶籍國民申請證明書時一併請領）
（Entry and Exit Record for R.O.C.
Nationals with Household Registration Only）
3
Name of Authorized Agent 代理（受委託）人性別 Sex
西元出生日期 Date of Birth
國 籍
Nationality
身分證或護照號碼 I.D. or Passport No.
電 話 Tel. No.
□男 M
□女 F Y M D
4 Name of利害關係（代表）人 Concerned Parties
性別 Sex
西元出生日期 Date of Birth
國 籍
Nationality
身分證或護照號碼 I.D. or Passport No.
電 話 Tel. No.
□男 M
□女 F Y M D
檢附利害關係證明文件（Type of Documents Attached）
□ 訴訟（Litigation）
□ 稅務（Taxation） □ 戶政（Household Registration）
□ 兵役（Military Services） □ 健保（Health Insurance）
□ 其他（Others）
5
申 請 用 途 ( Application Purpose(s))：
茲聲明以上所填資料及所附證件確實無訛，如有不實，願負法律責任。
I hereby declare the above information and documents furnished are true and accurate. If any information provided above is false or incorrect, I will assume all legal responsibilities.
申請人或代理人 簽名：
（Signature of Applicant or Agent）：
說 明(Notice)
◎ 請 繳 驗 身 分 證、護 照、委 託 授 權 書 及 利 害 關 係 證 明 文 件 正 本，另 附 影 本 乙 份（ A4）
（Please submit the original I.D. Card, Passport, Power of Attorney and relevant documents, and one photocopy of each in A4 paper）
一、 親自申請________填第 1、2、5 欄。 （Apply in person ; complete sections 1, 2, 5）
二、 代理申請________填第 1、2、3、5 欄。 （Apply by agent; complete sections 1, 2, 3, 5）
三、 利害關係申請____填第 1、2、4、5 欄。 （Concerned parties; complete sections 1, 2, 4, 5）
審 核 ( Adjudication ) ( 本 欄 請 勿 填 寫 For Official Use）
服務站（駐外辦事處）
Fax:_________________(一般)
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