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(附件 1)
2021 總統教育獎受推薦人基本資料表
姓名
性 別
□男
□女
生 日 年 月 日
請 浮 貼 二吋半身 彩色照片 一 張
身分證統一編號
推 薦 組 別
□國小組
□國中組
□高中組
□大專組
就 讀 學 校 全 銜
縣（市）
國/縣/市/私 立
年級 班（系）
受 推 薦 人
身分類別 □一般生 □身心障礙 (此一欄位請二選一)
□原住民 □新住民 □低收入戶/中低收入戶 □其他_______
(此一欄位可多選)
獲獎紀錄 □曾獲 年總統教育獎 □曾入選 年總統教育獎之複審(奮發向上獎)
地 址： 手 機：
電 話： E-mail：
傳 真： 簽 章：
監 護 人 資 料
姓 名： 與受推薦人關係
地 址： □同受推薦人
電 話： 手 機：
傳 真： E-mail：
緊 急 連 絡 人
姓 名： 與受推薦人關係
地 址： □同受推薦人
電 話： 手 機：
傳 真： E-mail：
推 薦 學 校 或 社 會 團 體
承 辦 處 室
請蓋學校或社會團體印信處 (未加蓋學校或社會團體印信
視為不合格推薦)
承辦人姓名
承辦人電話 分機
承辦人手機 承辦人傳真 承辦人電子郵件
承辦人簽章 校長(負責人)簽章
※ 請於完成網路報名後下載列印本表件。推薦單位於資料送出前務必再次確認受推薦人之各項資 料，另請併附受推薦人之身分證或健保卡影本供查。
※ 各校或各一社會團體限推薦 1 名。曾獲總統教育獎者請提供新的具體事蹟及佐證資料。
※ 若發現所推薦之受推薦人之資料與事實不符時，取消其推薦資格。
(附件 2)
