105 學年度科技校院繁星計畫聯合推薦甄選入學招生
系統登入通行碼申請切結書
甄選編號 申請日期 105年 月 日
申請考生姓名 身分證統一編號
聯絡電話 日( )
夜( ) 行動電話
推薦學校 出生年月日 年 月 日
國民身分證
正面影本黏貼處 國民身分證
反面影本黏貼處
健保卡 正面影本黏貼處
注意事項：
1. 各項欄位請詳細書明，國民身分證正、反 面及健保卡影本須清晰完整，否則恕不受 理；作業時間至少須30分鐘，若因此造成考 生權益受損，概由考生自行負責。每人限申 請乙次，並限以申請所得之通行碼登入科技 繁星相關作業系統，補發申請之通行碼請務 必妥善保存。
2. 以傳真方式申請，逾期恕不受理。
(1)傳真電話：02-2773-1722。
(2)傳真完畢後，本委員會於收到傳真30分 鐘內回傳至考生手機。
(3)洽詢電話： 02-2772-5333分機210。
本人因遺失密碼，為能參加105學年度科技校院繁星計畫聯合推薦甄選入學招生，特立本 切結書茲以申請系統登入之通行碼。本切結書所填各項資料均由本人親自書寫，所附國民身分 證正、反面影本及健保卡影本亦確為本人所有，倘經發現偽造不實，本人願負法律責任。
此致
105學年度科技校院繁星計畫聯合推薦甄選委員會
考生簽章：
………以下內容考生請勿填寫………
收件日期 回覆通行碼
回 覆 者 回覆日期
