職能治療的心理社會學基礎

(1)

職能治療的心理社會學基礎 99 學年度第二學期

潘璦琬(aywoan@ntu.edu.tw)

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4 次課程講義 1. 個案中心 2. 人類職能模式 3. 職能調適參考架構 4. 職能生態理論

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(2)

個案中心模式

Who are self-actualizers

 Reality-centered

 Problem-centered

 Different perceptions of means and ends

 Relating to others



Solitude



Deeper personal relationship

 Autonomy

 Resist enculturation

 Unhostile sense of humor

 Acceptance of self and others

 Spontaneity and simplicity

 Humility and respect-democratic value

 Human kinship-compassion, social interests

 Freshness of appreciation

 Creative, inventive and original

 More peak experiences Imperfection in self-actualizers

 Anxiety and guilt /tolerable

 Absentminded/overly kind

 unexpected moments of ruthlessness, surgical coldness, and loss of humor.

Needs to be happy



Truth, Goodness, Unity, wholeness, and transcendence of opposites,

Aliveness, Uniqueness, Perfection and necessity, Completion, Justice and order, Simplicity, Richness, Effortlessness, Playfulness,

Self-sufficiency, Meaningfulness.



Otherwise, metapathologies

Fourth force

 1, Freudian

 2, behavioral

 3, existential, humanistic

 4, transpersonal

Client-Centered Therapy

 Empathy is the foundation of Carl Rogers' client-centered therapy (also known as Rogerian therapy).

 He asserted that empathy alone is healing.

 A client centered therapist strives to provide an environment of empathy, unconditional positive regard, and acceptance.

Client-Centered Therapy



Therapists are trained to accept the client where they are at the moment.



Client-centered therapists consider diangosis and treatment planning to be much less important than being supportive to the client.



Instead they act as an understanding listener, helping the client by providing

advice and alternate interpretations to past events only when asked.

(3)

個案中心理念

 基本哲理基礎



彈性



個案成為主動的角色



增進其參與及動機



增進解決問題能力注意：

醫療團隊願意接受此模式確定個案是誰

技巧

 傾聽並了解病人語言中所透露之訊息

 支持病人的自主權（提供必要的訊息）

 開放、誠實以及互相尊重的氣氛原則  個案有選擇權

 彈性化、個別化的處理原則

 治療師扮演使病人重新得力者 (enabler)

 治療的成效取決於，個案是否達成其設定的目標

 治療中，個案本身的角色、興趣、環境及文化是重要的考慮因素

 了解個案是否準備好要接受治療者的建議

加拿大職能表現測驗之介紹與演練加拿大職能表現測驗

(Canadian Occupational Performance Measure，COPM)



^成效指標



個案為中心取向



是用以確認職能表現的問題範疇加拿大職能表現模式(CMOP)

施測方式與計分



^步驟



^確認問題



^{確認重要性}



^{評分（能力與滿意度）}



^再評

常見的問題



治療師的判斷和病人不同（問題與評分）



^{病人不了解評分方式}



^{病人難以確認問題}



^{分數的意義}



問題的歸類常見的問題（續）



病人所提之問題無法處理



^{適用之年齡層與診斷別}



^{病人現實感差}

(4)



^{認知能力缺損之病人}

 Law, M., Baptiste, S., Carswell, A. et al.(1998).(3

^rd

Ed.). Canadian Occupational Performance Measure. Toronto, ON: CAOT Publications.

 Hemphill-Pearson, B. J. (1999).(Editor). Assessments in Occupational Therapy Mental Health: An integrated approach. Chapter 3. Thorofare, NL: SLACK Inc.

 潘璦琬（民 89）（翻譯）加拿大職能表現測驗。台灣大學醫學院。

(5)

3. 人類職能模式



Model of Human Occupation, (3rd Ed.)(2002) 理論架構

 參與職能活動的動機

 職能行為的常規型態

 自然的技巧表現

 影響職能的環境

職能如何被組織

 動機的因素：



生活型態



表現能力



環境的影響

 行為是動態的且與情境關聯的

 職能是自我組織所必需

 做什麼事就成為什麼樣的人

 職能治療幫助人們維持、儲存、或重組他們的職能生活個體的組成

 3 元素:

 意志：驅使的動機

 習慣化：所做的事被組織成生活型態和慣例

 表現：被生活經驗所塑造的心理和生理能力意志

 行動的選擇

 行動的驅力

 意志性思考和感覺意志性思考和感覺之內容

 個人歸因

預期、選擇、經驗、詮釋

 價值觀

 興趣

意志、疾病，和治療

 對於疾病所帶來的失落或傷害，意志可以提供在生活中找到置放之處的方法習慣化

 習慣：

 角色：

習慣化、疾病，和治療

 生活的熟悉度、一致性，和相對簡單性

 生病後，所建立的習慣即變成無效，而需要建立新的日常生活習慣

表現能力

 生物力學模式

 感覺統合模式

 主觀的經驗

 現象學的概念

 身體的心理意識及心理的身體意識

 身體如何有其自我智慧環境

 物理環境：自然和人造的空間、物品

 社會環境：人所組成的團體及其於所屬團體的職能表現型式職能表現

 職能參與

(6)

 職能型式

 技巧

 動作

 處理

 溝通/互動臨床實務資源

 評估工具：

 溝通和互動技巧評估

 動作和處理技巧評估

 職能功能評估

 興趣量表

 活動紀錄

 職能表現史會談

 職能問卷臨床實務資源

 評估工具:

 角色量表

 職能自我評估

 意志問卷

 工作者角色會談

 工作環境衝擊量表

 職能治療心理社會性學習之評估

 學校機構會談問題

 活動選擇與職能選擇的差異為何？

 為你的表現評分？你的效能如何？

 你的價值觀為何？會隨時間改變嗎？

 你覺得最享受的事情為何？

 習慣和習慣化的差異為何？

(7)

4. 職能調適簡介



Schkade & Schultz (1992)：職能和調適



^{提出四觀點：}



涵蓋廣泛但獨特



終生的



^全人的



包含職能表現要素及領域

專業術語的定義



^職能



^調適能力



^{相對掌控感}



^{職能調適過程}

Definition of terms

 Relative mastery: Person evaluates occupational responses consisting three properties-efficiency, effectiveness, satisfaction

 Occupational adaptation process consists a series of actions and events that unfolds as an individual is faced with an occupational challenge that occurs as the result of person/environment interactions within an occupational role.

Definition of terms



Occupations:

–

three properties: involve the person, meaningful to the person, involve a process with a product



Adaptive capacity: the capacity an individual possesses to perceive the need for change, modification, or refinement (adaptation) of an occupational response in order to respond with positive relative mastery.

Definition of terms



Occupational adaptation process

–

Three elements: person, occupational environment, interaction of person and occupational environment

–

Constant: the desire for mastery, demand for mastery, press for mastery 支持職能調適理論的一般假設



假設 1：職能是通用的



假設 2：職能治療師長久以來視職能為健康參與生活的重要工具



假設 3：職能也作為我們主要的治療媒介



假設 4：職能需要做調整



職能調適過程的結構：常數



職能調適過程的結構：職能環境

Structures of the occupational adaptation process: the constants 職能環境



物理性次系統：時間、空間和物質



社會性次系統：人際互動



文化性次系統：價值觀、習俗、倫理、標準、規則、溝通方式

Structures of the occupational adaptation process:

(8)

occupational environment Person system

調適反應機制



3 項構造：



^{調適的能量}



^{調適的反應模式}



調適的反應行為

Adaptive response mechanism

 3 constructs:

– adaptation energy: fuels the adaptive process, bounded



Primary



secondary

– Adaptive response modes



PERSON SYSTEM RESPONSE PATTERNS

–

EXISTING, MODIFIED, NEW

– Adaptive response behaviors: reside in person system



Primitive, transitional and mature 調適的能量：假設

 假設 1：調適的能量自出生即開始供應，但是有上限的

 假設 2：在任何時間點人們皆可使用調適能量，但作為一保護機制，此能量是有上限的

 假設 3：

 調適能量必須有一活化的閾值，使產生一個職能反應.

 假設 4：調適能量會在兩種意識層級啟動：初級層次是高度意識層次，大量使用限量供應的調適能量而出現反應；次級層次是意識下層次，過程中消耗較少能量便出現反應。

Summary of adaptation energy 調適反應模式



假設 1：當面對一個職能挑戰，第一個策略是使用現有的模式



假設 2：因職能挑戰而發展出的調適反應模式的能力會存在一生 Summary of adaptive response modes

調適反應行為



假設 1：每個人的行為技能皆具有三階層 - 初級、過渡期、成熟期



假設 2：當人受到職能挑戰威脅時，使用初級行為是正常且可預期的



假設 3：過渡期行為的特徵是行為的多樣化



^{調適反應行為}



假設 4：通常發生在有調適反應時，才會有從初級至過渡期再至成熟期的順序



假設 5：人們受到職能挑戰的威脅時，過度固執是可預見的第一反應



^{調適反應行為總結}



調適反應產生次過程 (調適完形)

–

在每一職能反應中，三種人的系統一定都會有某些程度存在 Summary of adaptive response behaviors

調適反應評估的次過程

 假設 1：人們以三方面評估反應：效率（用了多少個人時間、精力、和可獲得的資源？）、效能（與預期表現的接近度？）、以對自己和社會方的滿意度

（人們經驗到個人的滿足度及社會視此反應為調適且成熟的程度如何？）

(9)

 假設 2：相對掌控感不同於以外在來源評估的技巧掌控感

 假設 3：相對掌控感可能是正面或是負面的經驗調適反應整合的次過程



假設 1：整合需要人們保有對此事件的記憶- 它來自於能認知到職能挑戰會一直存在到它完成，而成為一個評估的經驗



假設 2：以產生正面或負面結果來評估職能反應，可增加調適的能力



假設 3：由調適反應整合的次過程轉化成調適能力的行動，可概化調適反應至新的任務以及自我引發新的調適反應

Assessment and incorporation by environment 結合環境並評估-介入 (1)



幾項原則：

–

調適可以提升職能表現

–

個案經由其內在調適能力而成為改變的動力

–

促進個案內在調適能力的健康和優勢介入 (2)

–

選擇職能角色做介入重點並積極用於介入計畫中

–

包含在介入的評估結果中

–

告知治療師要問什麼問題

–

既不是一種綜合策略，也不是一種特定策略 Adaptive response generation subprocess (adaptive gestalt)



All 3 Person systems are invariably present to some degree in each occupational

response

(10)

5. 職能生態模式引言



人、情境、任務、表現



強調情境



EHP 的目的是強調任務表現時情境之重要



EHP 的介入方向根據人們的希望和/或需求內涵



呈現四個單一建構



單一或多重建構的五種介入策略



清楚的假設



臨床應用



研究

核心結構



EHP 描述人、任務和情境之間的關係，以及這三者影響表現的動態互動



人：

•

以個人為焦點、個案為中心的架構

•

獨特而複雜



過去經驗、個人價值觀/興趣，以及感覺動作、認知、心理社會的技巧



人的要素影響任務的選擇以及任務表現的品質



任務：



客觀的一組行為，使個人參與表現以達成目標



依任務的需求表現特定的行為



得到任務的能力是取決於任務的可獲得性及人的因素



終極目標和次目標



人的職能角色是由特定一群組成



情境：在人周遭的一組相互關連的情況



時序

•

年齡、發展、生命週期、健康狀態



環境

•

物理、社會、文化

•

物質的可獲得性、人的可獲得性、表現的預期和規範



表現：人們參與任務而與情境互動的過程和結果



結構間的互動和關連

介入策略-1



建立/恢復：予人方向，幫助個人改善



改變：任務產生的情境，例如移位至一樓



適應/調整：調整情境或任務特性，例如使用鬆緊帶式鞋帶介入策略-2



預防：避免發展表現的問題，例如教育



創造：創造情況以支持最佳表現，例如在日間留院設立休閒活動計畫



人們與其情境是獨特且互動的

•

要了解一個人一定同時了解此人的情境

•

人會影響情境，情境也會影響人

•

一個人的表現範圍取決於人和情境間的事務

(11)

•

人經由從事任務來與情境互動



人造情境不同於自然情境

•

與自然環境比較下，人造情境不是促進就是抑制表現

•

能評估和介入到人最接近真實的表現，是在自然的環境中活動



職能治療實務包含促進自我決定以及在所有社會層面中包容生病的人

•

職能治療的過程始於個人和/ 或其家人接受到希望或需要的服務時

•

職能治療實務包括系統的改變，使人們可以獲得全部應有的權利和義務



獨立意指達到你的希望和需求

•

運用輔助器具或他人的幫助不代表此人就是依賴的

•

並不是只有在恢復的介入策略無用後，才調整為改變環境的介入策略應用人類表現生態在研究上



影響中風復健的情境測量：環境獨立互動量表 (EIIS)



支持成人教育



應用人類表現生態至雜貨購物上



測量每日生活的感覺處理：嬰幼兒感覺量表、成人感覺史量表

8-1 EHP 中心結構的定義



人：在能力、經驗、感覺動作、認知，以及心理社會技巧具有獨特輪廓的



個體



任務：達成目標所必須的一組客觀行為



情境：在人周遭的一組相關情況



表現：從事任務時人們與情境互動的過程和結果時序環境對照表



人的時序特徵



生理年齡



發展年齡



生命週期



健康狀態



任務的時序特徵



次序結構



期限



發生時間



發生頻率



時序可變性

8-3 物理環境對照表



物理環境



物理環境要素



物品



領域



人造環境



自然環境



天氣



空間的物理可近性



停車



走道/通道



路面



Curb cuts



欄杆

(12)



入口



電話



飲水機



樓梯/電梯



警報系統



臥室



櫃臺



廚房



餐廳



空間的物理可近性



停車



走道/通道



路面



Curb cuts



欄杆



入口



電話



飲水機



樓梯/電梯



警報系統



臥室



櫃臺



廚房



餐廳

8-4 文化環境



文化關聯

 (提供個人定位感的團體)



倫理社會階層



宗教



政治



地理



年紀/世代



性別



性取向



學校/社團/組織



工作/職業/專業文化表現方式



信念和價值觀



習俗和傳統



語言



象徵



生活型態



行為模式/規範/態度

8-5 社會環境



微型社會要素



家庭



朋友/熟人



寵物



鄰居



同事/同學/督導



照顧者



服務提供者/接受者



教會

(13)



巨型社會要素



政府/政治系統



經濟組織



健康服務



社服組織



教育服務



商業團體



專業組織



社會支持型式



實務支持



資訊支持



情緒支持

臨床實務架構



需求的優先順序



分析任務的優先順序



評估表現



評估情境



評估個人/人口變項



發展目標和選擇介入方式



評估人/任務/情境的媒合度並選擇目標和介入策略

(14)

(15)

職能活動問卷

問題一問題二問題三問題四

時間活動

我認為這個活動屬於:

工作………..工日常生活活動…..日娛樂………..娛休息………..休

這個活動我認為我做得:

很好………..很好好………..好普通………..普差………..差很差………..很差

對我來說這個活動:

很重要…………..很重要………..重普通………..普不重要…………..不浪費時間………..浪

這個活動我:

很喜歡………..很喜喜歡………..喜普通………..普不喜歡………..不很不喜歡…………..很不

早上

05:00-05:30 工日娛休很好好普差很差很重普不浪很喜喜普不很不

下午

(16)

OA 架構圖

(17)



How do the person environment relate?

Person Environment

Why did you desire to have master in this situation?

How did the environment make its demands known?



How do occupational role expectations fit in?

You: Internal Role Expectations Environment: External Role Expectations

What did you expect of yourself in this role and the challenge it presented?

What did the environment expect of you

in this role and the challenge it presented?

(18)

(19)

How does the person begin to produce the response?

Adaptive Response Generation Subprocess

Adaptation Energy Adaptive Response

Modes Adaptive Response

Behaviors

Primary

Secondary Existing Modified

New

Primitive Transitional

Mature

Adaptation Energy Yes/ No

Primary?

While engaged in responding to your particular challenge, did you find yourself initially focused with high energy and high concentration to your task and remain there for the duration for the duration of the activity?

Secondary?

While engaged in responding to your particular challenge, did you find yourself at first highly focused and concentrating on your task, then leaving it for a time to do something else? Did you then return to your task and find you had made progress on a problem solution even while actively doing something else?

Further observations:

Adaptive Response Modes Yes/ No

Existing?

Did you find that you were engaged with your challenge the same way that you always have? Routine?

“Same old, same old”

Modified?

Did you find that you were engaged with your challenge in some ways the same, but you tried something different?

“Living slightly on the edge New?

Did you find that you approached your challenge with a whole different approach? “Life in the fast lane?”

Other thoughts:

Adaptive Response Behaviors Yes/ No

Primitive?

Did you find that when you where engaged in responding to your challenge, you were just plain stuck (hyperstable)?

Transitional?

Did you find that when you where engaged in responding to your challenge, you were moving fast and in no apparent planned and organized direction (hypermobile)?

Mature?

Did you find that when you where engaged in responding to your

(20)

challenge, you experienced thoughtful problem solving and adaptation based on a combination of reason and creativity (blended mobility and stability)?

What’s the plan to carry out the response?

Relative Mastery Circle One of Following in Each Category

1(low) 2 3 4 5(high)

Efficiency?

How efficiency did you use your time, energy, and/or resource while you were engaging in responding to your challenge

1 2 3 4 5

Effectiveness?

To what extent did you accomplish what you set out to do?

1 2 3 4 5

Satisfaction to self and society? How much satisfaction did you experience whit your response?

1 2 3 4 5

How about others? 1 2 3 4 5

How has the person changed or adapted?

Adaptive Integration Subprocess Comments

Psy

Cog

Sm

Don’t forget all three:

Sensorimotor

Cognitive

Psychosocial

(21)

Learning:

Using your challenge as base for

reflection, think about your expectations, and how your plan and response to challenge compare. Now reflect upon your sense of relative mastery.

What did you learn?

Modification of the person system:

When faced of with the same challenge, what would you do differently?

Would it be your expectation?

(Perhaps how you generated or planned your response.

How does the environment respond?

Evaluation by the Occupational

Evironment Comments

How did the occupational environment evaluate your response?

Incorporation into the Occupational

Evironment Comments

As a result of the environment’s

evaluation, what alterations would you

make, if any, when engaged with the

same challenge?

(22)

EHP

Case Study

Ella 是 78 歲的非裔美國人，患有退化性關節炎，這影響他的右膝與背部。她獨居在一間有兩間臥房的小房子，特別鍾愛在後院種花。她最近因為心律不整與高血壓住院，目前雖然已經返家，但是她的耐力也因而衰退，家人與醫師都擔心她繼續獨居的安全性。她的右膝狀況一直不穩定，有跌倒的風險。職能治療師已經給予諮詢並評估 Ella 在家中自行完成例行日常生活活動的安全性以及功能性能力。

職能治療師首先到 Ella 的家中與她訪談，Ella 帶著治療師參觀她的房子，包含位於地下室的洗衣區，以及美麗的花園。表 8-11 列出了幾個 Ella 認為最重要的職能表現項目(步驟一)。

因為洗衣是 Ella 認為最重要的一件事，所以評估與治療介入會著重在此，表 8-12 到 8-15 列出了評估與介入的過程。表 8-12 簡短的列出了此任務的一般表現與 Ella 目前的表現之比較(步驟二與三)。表 8-13 與 8-14 列出特定的情境特徵與評估支持或阻礙表現的個人變因。當進行任務分析時，執行者會分析任務中所需的表現要素(performance component)，並紀錄哪些要素是 Ella 有困難的，以及以後需要再深入評估的要素。觀察任務的情境與過程時，觀察者需要了解任務中的工具、材料、程序、情境對表現的影響，是幫助表現還是阻礙表現。經由會談與要求 Ella 實際演練洗衣過程中所收集到的資料都列在表 8-12 到 8-14。

藉由觀察 Ella 走下樓梯到地下室、進行洗衣的動作評估 Ella 執行洗衣時各項表現要素所需之特定能力。Ella 談到她以往進行洗衣的方式，以及變簡單與變困難的部份。根據觀察結果，治療師選定了會影響表現的幾個表現要素。也特別對參與此任務的關節活動度、主要關節與肌肉群之肌力加以評估(步驟五)。

根據觀察 Ella 的表現以及與之討論，治療師規劃了幾個可能的治療計畫(步驟六)。也與 Ella 討論表現進步的幅度與可能性，而發展出三種介入策略，每種策略都能在此領域增進 Ella 的表現(表 8-15)。

為考慮各種可能性，Ella 首先決定在洗衣區加裝扶手與一張桌子，並決定讓女兒每個月來家裡一次幫忙清洗厚重衣物(床單、浴巾…)。未來也可能接受其他建議，搬動洗衣機與烘衣機，或改用自助洗衣店。

What if

職能治療的心理社會學基礎