財團法人永裕文教基金會獎學金申請書
申請人 E-MAIL:
申 請 人 姓名
性 別
出生
日期 年 月 日 設籍台南市
(縣)日期 年 月 日 身 份 證
字號 X X X 就
讀 學 校
校名 通訊
住址 科系
年級
申 請 人 學 年 度 平 均 成 績
學業 家屬
稱謂 姓名 年
齡 就業或就學狀況
入學
日期 民國 年 月 電話 手機
相片黏貼處 (務請黏貼)
繳 附 證 件
一、 本申請書
二、 自傳及 切結書
三、 學生證影本(或在學證明) 四、 學年度(上下學期)成績單正本 五、 清寒證明或(中)低收入戶證明 六、 戶口名簿影本
操行
就讀師範等院校非公費學生者,請提出繳納學費證明文件影本。
此致 申請人 簽名及蓋章
財團法人永裕文教基金會 (務請簽名蓋章)
中 華 民 國 年 月 日
審查 結果
審查 意見
以上所填具之申請書及應檢附文件不予退還,不全或逾期者,恕不受理。
切 結 書
具切結書人聲明本人除領取 貴基金會獎助學金外,確實另 無享有就讀學校或其他團體之獎學金,倘有不實情事,而為 貴基金會查覺,願就所具領之獎助學金負償還之責。
此 致
財團法人永裕文教基金會
切 結 人(請簽名蓋章):
住 址:
中 華 民 國 年 月 日