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切 結 書

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Academic year: 2022

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全文

(1)

財團法人永裕文教基金會獎學金申請書

申請人 E-MAIL:

申 請 人 姓名

出生

日期 年 月 日 設籍台南市

(縣)日期 年 月 日 身 份 證

字號 X X X

校名 通訊

住址 科系

年級

學業 家屬

稱謂 姓名

就業或就學狀況

入學

日期 民國 年 月 電話 手機

相片黏貼處 (務請黏貼)

一、 本申請書

二、 自傳及 切結書

三、 學生證影本(或在學證明) 四、 學年度(上下學期)成績單正本 五、 清寒證明或(中)低收入戶證明 六、 戶口名簿影本

操行

就讀師範等院校非公費學生者,請提出繳納學費證明文件影本。

此致 申請人 簽名及蓋章

財團法人永裕文教基金會 (務請簽名蓋章)

審查 結果

審查 意見

以上所填具之申請書及應檢附文件不予退還,不全或逾期者,恕不受理。

(2)

切 結 書

具切結書人聲明本人除領取 貴基金會獎助學金外,確實另 無享有就讀學校或其他團體之獎學金,倘有不實情事,而為 貴基金會查覺,願就所具領之獎助學金負償還之責。

此 致

財團法人永裕文教基金會

切 結 人(請簽名蓋章):

住 址:

中 華 民 國 年 月 日

參考文獻

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