附表
教育部（）年度表揚提供身心障礙學生校外實習及就業愛心楷模廠商推薦表 推薦學校：
廠商名稱 負責人 推薦次序
廠商地址 電 話 （公）
（宅）
學校地址 電 話
承辦人 手 機 傳真
最近一年
表揚前 1 年.9.1-表揚當 年.8.31
提 供 實習人數
提 供 就業人數 最近二年
表揚前 2 年.9.1-表揚當 年.8.31
提 供 實習人數
提 供 就業人數
具 體 事 蹟
（詳細填寫實習及就業學生姓名、障別、程度、起止時間及工作內容）
佐 證 資 料
（請提供廠商合法 證明）
學生姓名 障別 程度 實習或 就業
起止時間 工 作 內 容
承 辦 人 組 長 處 室 主 任 校 長
1.為便於資料整理及供評選小組參閱，本表請統一使用 A4 紙張列印。
2.本表為 word98 檔，請至教育部特教小組網站下載。
3.本表由各校造報，請勿使用浮貼資料，如本表不敷使用請使用續紙（表）。
