台 灣 病人 安 全 通 報 系 統
Taiwan Patient-safety Reporting system
2017 年 年 報
Annual Report 2017
2017 年台灣病人安全通報系統年度報表
目 錄
壹、前言 ... 1
貳、歷年統計描述（2005~2017 年） ... 2
參、2017 年整體通報事件統計分析 ... 11
一、整體事件統計 ... 11
二、事件相關統計 ... 13
三、病人/住民相關統計 ... 16
四、通報人員相關統計 ... 22
五、發生可能原因與改善措施統計 ... 24
肆、各類機構事件分析 ... 28
一、醫院 ... 28
(一) 醫院‒藥物事件 ... 36
(二) 醫院‒跌倒事件 ... 42
(三) 醫院‒管路事件 ... 49
(四) 醫院‒檢查/檢驗/病理切片事件 ... 57
(五) 醫院‒手術事件 ... 62
(六) 醫院‒醫療照護事件 ... 65
(七) 醫院‒治安事件 ... 69
(八) 醫院‒傷害行為事件 ... 73
(九) 醫院‒公共意外 ... 77
(十) 醫院‒院內不預期心跳停止事件 ... 81
(十一) 醫院‒輸血事件 ... 86
目
錄
2017 年台灣病人安全通報系統年度報表
(十二) 醫院‒麻醉事件 ... 90
(十三) 醫院‒其他事件 ... 94
二、精神專科醫院及精神復健機構 （綜合分析） ... 98
(一) 精神專科醫院‒傷害行為事件 ... 102
(二) 精神專科醫院-跌倒事件 ... 106
(三) 精神專科醫院‒治安事件 ... 110
三、護理之家（綜合分析） ... 114
四、基層醫療（綜合分析） ... 123
伍、資料正確性與完整性分析 ... 125
陸、回饋學習 ... 131
一、歷年警示訊息與學習案例主題一覽表 ... 131
二、2017 年發布之警示訊息與學習案例 ... 136
附錄一、何謂病人安全事件 ... 170
附錄二、台灣病人安全通報系統沿革... 171
附錄三、病人安全通報系統流程圖 ... 172
附錄四、通報事件類別說明 ... 173
附錄五、異常事件嚴重度評估矩陣（SAC） ... 174
致 謝 ... 175
目
錄
2017 年台灣病人安全通報系統年度報表
圖目錄
圖 2-0-0-1 歷年通報家數及件數統計 ... 2
圖 2-0-0-2 歷年三種通報方式件數統計... 3
圖 2-0-0-3 歷年醫事機構層級通報件數統計 ... 3
圖 2-0-0-4 歷年醫事機構層級通報家數統計 ... 4
圖 2-0-0-5 2005~2017 年整體事件發生醫事機構統計 ... 4
圖 2-0-0-6 2005~2017 年整體事件受影響對象年齡層分布 ... 6
圖 2-0-0-7 2005~2017 年整體事件受影響對象性別分布 ... 6
圖 2-0-0-8 2005~2017 年整體事件發生對病人/住民健康的影響分布 ... 7
圖 2-0-0-9 歷年整體事件發生對病人/住民健康的影響程度趨勢 ... 7
圖 2-0-0-10 歷年整體事件發生對病人/住民健康的影響程度 ... 8
圖 2-0-0-11 歷年整體事件發生對病人/住民健康造成傷害的傷害程度 ... 8
圖 2-0-0-12 歷年藥物有傷害事件與重度以上傷害事件趨勢 ... 9
圖 2-0-0-13 歷年跌倒有傷害事件與重度以上傷害事件趨勢 ... 9
圖 2-0-0-14 歷年管路有傷害事件與重度以上傷害事件趨勢 ... 9
圖 2-0-0-15 歷年通報人員身份別趨勢 ... 10
圖 3-1-0-1 各類型醫事機構發生件數分布 ... 11
圖 3-1-0-2 所有機構各縣市通報家數/件數分布... 12
圖 3-1-0-3 機構每月通報方式統計 ... 12
圖 3-2-0-1 所有機構各類事件每月發生件數分布 ... 14
圖 3-3-1-1 機構別之受影響對象之性別分布 ... 16
圖 3-3-1-2 各類別通報事件受影響對象之性別分布 ... 16
圖 3-3-2-1 各類別通報事件受影響對象年齡層分布 ... 17
圖 3-3-3-1 所有機構病人/住民的影響程度 ... 18
圖 3-3-3-2 醫院 ... 19
圖 3-3-3-3 精神科醫院 ... 19
圖 3-3-3-4 護理之家 ... 19
圖 3-3-3-5 精神復健機構 ... 19
圖 3-3-3-6 診所（含衛生所） ... 19
圖 3-4-0-1 所有機構通報者身分分布 ... 22
圖 3-4-0-2 通報者為護理人員身分別分布 ... 22
圖 3-4-0-3 通報者為醫師身分別分布 ... 23
圖 3-4-0-4 所有機構通報者工作年資分布 ... 23
圖 3-4-0-5 所有機構通報者現職機構年資分布 ... 23
圖 3-5-0-1 預防事件再發生的措施或方法 ... 26
圖 4-1-0-1 醫院通報各類事件數 ... 28
圖 4-1-0-2 醫院事件發生時段 ... 30
圖 4-1-0-3 醫院發生地點相對次數百分比 ... 30
圖 4-1-0-4 醫院事件發生後對病人健康的影響程度 ... 31
目
錄
2017 年台灣病人安全通報系統年度報表
圖 4-1-0-5 通報者身分別 ... 33
圖 4-1-0-6 通報者總年資 ... 33
圖 4-1-0-7 通報者現職年資 ... 33
圖 4-1-0-8 預防事件再發生的措施或方法相對次數百分比 ... 34
圖 4-1-1-1 醫院藥物事件發生時段及對病人有傷害事件發生時段交叉分析 ... 36
圖 4-1-1-2 醫院藥物事件發生地點相對次數百分比 ... 37
圖 4-1-1-3 醫院藥物事件對病人健康的影響程度 ... 38
圖 4-1-1-4 醫院藥物事件錯誤發生階段相對次數百分 ... 38
圖 4-1-1-5 醫院藥物事件醫囑開立錯誤階段明細 ... 38
圖 4-1-1-6 醫院藥物事件藥局調劑錯誤階段明細 ... 39
圖 4-1-1-7 醫院藥物事件給藥錯誤階段明細 ... 39
圖 4-1-1-8 醫院藥物事件錯誤發生階段與共同錯誤項目交叉分析 ... 40
圖 4-1-1-9 醫院藥物事件錯誤發生階段與各階段未擋下件數 ... 40
圖 4-1-1-10 醫院藥物事件錯誤發生階段與對病人健康影響程度交叉分析 ... 41
圖 4-1-1-11 醫院藥物事件發生可能原因相對次數百分比 ... 41
圖 4-1-2-1 醫院病人跌倒發生時段及對病人有傷害事件發生時段交叉分析 ... 42
圖 4-1-2-2 醫院病人跌倒發生地點相對次數百分比 ... 43
圖 4-1-2-3 醫院跌倒案件對病人的影響程度 ... 44
圖 4-1-2-4 醫院病人發生跌倒時主要從事的活動 ... 45
圖 4-1-2-5 醫院病人跌倒事件發生時段與跌倒時主要從事活動過程交叉分析 ... 45
圖 4-1-2-6 醫院病人跌倒事件發生時從事活動與跌倒前獨立活動能力評估交叉分析 ... 46
圖 4-1-2-7 醫院跌倒病人是否為高危險族群與最近一年跌倒次數交叉分析 ... 46
圖 4-1-2-8 醫院病人跌倒事件發生時段與有無陪伴者交叉分析 ... 47
圖 4-1-2-9 醫院跌倒事件發生時有無使用輔具與病人健康影響程度交叉 ... 47
圖 4-1-2-10 醫院跌倒事件發生於上下床和臥床休息時床欄使用情形 ... 48
圖 4-1-2-11 醫院病人跌倒事件發生可能原因相對次數百分比... 48
圖 4-1-3-1 醫院管路事件發生時段與對病人健康有傷害之程度分布 ... 49
圖 4-1-3-2 醫院管路事件對病人/住民健康的影響程度 ... 50
圖 4-1-3-3 醫院管路事件發生過程與病人/住民健康的影響 ... 51
圖 4-1-3-4 病人意識狀態與對健康的影響程度之交叉分析 ... 52
圖 4-1-3-5 病人是否有約束與對健康影響程度之交叉分析 ... 52
圖 4-1-3-6 病人是否使用鎮靜藥物對健康影響程度之交叉分析 ... 52
圖 4-1-3-7 單一管路與多管路事件對病人健康影響程度之交叉分析 ... 53
圖 4-1-3-8 單一管路事件發生管路種類... 53
圖 4-1-3-9 醫院管路種類與對健康造成影響程度之交叉分析 ... 54
圖 4-1-3-10 單一管路錯誤發生類型 ... 54
圖 4-1-3-11 單一管路種類與管路脫落（自拔、意外滑脫）之交叉分析 ... 55
圖 4-1-3-12 醫院管路事件發生可能原因相對次數百分比 ... 56
圖 4-1-4-1 醫院檢查檢驗事件發生時間與病人健康影響程度分析 ... 57
圖 4-1-4-2 醫院檢查檢驗事件為哪類醫療檢查 ... 58
目
錄
2017 年台灣病人安全通報系統年度報表
圖 4-1-4-3 醫院檢查/檢驗事件錯誤發生階段 ... 58
圖 4-1-4-4 醫院檢查檢驗事件錯誤發生階段未成功擋下件數 ... 58
圖 4-1-4-5 醫院檢查檢驗事件-採檢/送檢階段明細 ... 59
圖 4-1-4-6 醫院檢查/檢驗事件-檢查單位報告階段明細 ... 59
圖 4-1-4-7 醫院檢查檢驗事件對病人健康的影響程度之交叉分析 ... 60
圖 4-1-4-8 醫院檢查檢驗事件醫療檢查類型與病人健康影響程度之交叉分析 ... 60
圖 4-1-4-9 醫院檢查檢驗事件錯誤階段與病人健康影響程度之交叉分析 ... 61
圖 4-1-4-10 醫院檢查檢驗事件發生可能原因相對次數百分比... 61
圖 4-1-5-1 醫院手術事件發生時段與病人健康影響程度分析 ... 62
圖 4-1-5-2 醫院手術事件對病人健康的影響程度 ... 63
圖 4-1-5-3 醫院手術事件錯誤發生階段... 63
圖 4-1-5-4 醫院手術事件錯誤發生階段與病人健康影響程度之交叉分析 ... 63
圖 4-1-5-5 醫院手術事件錯誤類型 ... 64
圖 4-1-5-6 醫院手術事件發生可能原因相對次數百分比 ... 64
圖 4-1-6-1 醫院醫療照護事件發生時段... 65
圖 4-1-6-2 醫院醫療照護事件對病人健康的影響程度 ... 66
圖 4-1-6-3 醫院醫療照護事件錯誤發生階段 ... 66
圖 4-1-6-4 醫院醫療照護事件錯誤發生階段與共同錯誤項目交叉分析 ... 67
圖 4-1-6-5「處置、治療或照護階段」之錯誤明細與病人健康影響程度交叉分析 ... 67
圖 4-1-6-6「評估階段」之錯誤明細與病人健康影響程度交叉分析 ... 67
圖 4-1-6-7「診斷階段」之錯誤明細與病人健康影響程度交叉分析 ... 68
圖 4-1-6-8 醫院醫療照護事件發生可能原因 ... 68
圖 4-1-7-1 醫院治安事件發生時段及對病人有傷害事件發生時段交叉分析 ... 69
圖 4-1-7-2 醫院治安事件發生地點相對次數百分比 ... 69
圖 4-1-7-3 醫院治安事件類型相對次數百分比 ... 70
圖 4-1-7-4 醫院治安事件主要受影響對象相對次數百分比 ... 71
圖 4-1-7-5 醫院治安事件對病人/住民健康的影響程度 ... 71
圖 4-1-7-6 醫院治安事件對病人/住民健康的影響程度分布 ... 72
圖 4-1-8-1 醫院傷害行為事件發生時段... 73
圖 4-1-8-2 醫院傷害行為事件發生地點... 73
圖 4-1-8-3 醫院傷害行為事件類型 ... 74
圖 4-1-8-4 醫院傷害行為事件受影響對象 ... 75
圖 4-1-8-5 醫院傷害行為事件對病人健康程度影響 ... 75
圖 4-1-8-6 醫院傷害行為事件類型和對病人健康程度影響交叉分析 ... 76
圖 4-1-8-7 醫院傷害行為事件發生可能原因相對次數百分比 ... 76
圖 4-1-9-1 醫院公共意外事件發生時間與病人受影響程度分析 ... 77
圖 4-1-9-2 醫院公共意外事件發生地點相對次數百分比 ... 77
圖 4-1-9-3 醫院公共意外事件類型相對次數百分比 ... 78
圖 4-1-9-4 醫院公共意外事件對病人健康影響程度 ... 79
圖 4-1-9-5 醫院公共意外事件發生類型與病人健康影響程度分析 ... 79
目
錄
2017 年台灣病人安全通報系統年度報表
圖 4-1-9-6 醫院公共意外事件發生可能相關因素 ... 80
圖 4-1-10-1 醫院院內不預期心跳停止事件發生時段 ... 81
圖 4-1-10-2 醫院院內不預期心跳停止事件發生地點 ... 82
圖 4-1-10-3 醫院院內不預期心跳停止事件對病人健康的影響程度 ... 82
圖 4-1-10-4 醫院院內不預期心跳停止事件病人原有之慢性疾病及危險因子 ... 83
圖 4-1-10-5 醫院病人院內不預期心跳停止事件發生急救事故之直接原因 ... 83
圖 4-1-10-6 醫院院內不預期心跳停止事件發生可能原因相對次數百分比 ... 84
圖 4-1-10-7 醫院院內不預期心跳停止事件急救前後 CPC 分數改變情形 ... 85
圖 4-1-11-1 醫院輸血事件發生時段 ... 86
圖 4-1-11-2 醫院輸血事件對發生地點相對次數百分比 ... 86
圖 4-1-11-3 醫院輸血事件對病人健康的影響程度 ... 87
圖 4-1-11-4 醫院輸血事件錯誤發生階段 ... 88
圖 4-1-11-5 醫院備血事件備血階段錯誤項目明細 ... 88
圖 4-1-11-6 醫院輸血事件輸血階段錯誤項目明細 ... 89
圖 4-1-11-6 醫院輸血事件發生可能原因相對次數百分比 ... 89
圖 4-1-12-1 醫院麻醉事件發生地點 ... 90
圖 4-1-12-2 醫院麻醉事件對病人健康的影響程度 ... 90
圖 4-1-12-3 醫院麻醉事件病人麻醉前 ASA 生理狀態分級 ... 91
圖 4-1-12-4 醫院麻醉事件病人採取手術類型 ... 91
圖 4-1-12-5 醫院麻醉事件採取之麻醉方式 ... 92
圖 4-1-12-6 醫院麻醉事件發生期間 ... 92
圖 4-1-12-7 醫院麻醉事件發生類型 ... 93
圖 4-1-12-8 醫院麻醉事件之可能原因相對次數百分比 ... 93
圖 4-1-12-9 醫院麻醉事件「插管相關」之可能原因相對次數百分比 ... 93
圖 4-1-13-1 醫院其他事件發生時段與病人健康影響程度分析... 94
圖 4-1-13-2 醫院其他事件受影響對象 ... 95
圖 4-1-13-3 醫院其他事件對病人/住民健康的影響程度 ... 95
圖 4-1-13-4 醫院其他事件發生地點相對次數百分比 ... 96
圖 4-1-13-5 醫院其他事件敘述內容分類 ... 96
圖 4-1-13-6 醫院其他事件發生地點與敘述內容分類之交叉分析 ... 97
圖 4-2-0-1 精神專科醫院通報各類事件數 ... 98
圖 4-2-0-2 精神專科醫院發生時段與病人健康影響程度分析 ... 98
圖 4-2-0-3 精神專科醫院事件發生後對病人健康的影響程度 ... 99
圖 4-2-0-4 精神專科醫院通報者身分類別 ... 100
圖 4-2-0-5 精神專科醫院通報者年資 ... 100
圖 4-2-0-6 精神專科醫院通報者現職年資 ... 100
圖 4-2-1-1 精神專科醫院傷害行為事件發生時段 ... 102
圖 4-2-1-2 精神專科醫院傷害行為事件發生地點 ... 102
圖 4-2-1-3 精神專科醫院傷害行為事件類型 ... 103
圖 4-2-1-4 精神專科醫院傷害行為事件受影響對象 ... 104
目
錄
2017 年台灣病人安全通報系統年度報表
圖 4-2-1-5 精神專科醫院傷害行為事件對病人健康程度影響 ... 104
圖 4-2-1-6 精神專科醫院傷害行為事件類型和對病人健康程度影響交叉分析 ... 105
圖 4-2-1-7 精神專科醫院傷害行為事件發生可能原因相對次數百分比... 105
圖 4-2-2-1 精神專科醫院病人跌倒發生時段及對病人有傷害事件發生時段交叉分析 ... 106
圖 4-2-2-2 精神專科醫院跌倒事件對病人健康的影響程度 ... 107
圖 4-2-2-3 精神專科醫院跌倒病人是否為高危險群與最近一年跌倒次數交叉分析 ... 107
圖 4-2-2-4 精神專科醫院病人跌倒事件發生時從事何項活動過程 ... 108
圖 4-2-2-5 精神專科醫院病人跌倒事件發生可能原因相對次數百分比... 109
圖 4-2-2-6 精神專科醫院病人跌倒事件發生可能原因之病人因素細項 ... 109
圖 4-2-2-7 精神專科醫院病人跌倒事件發生可能原因之環境因素細項 ... 109
圖 4-2-3-1 精神科醫院治安事件發生時段及對病人有傷害事件發生時段交叉分析 ... 110
圖 4-2-3-2 精神科醫院治安事件發生地點相對次數百分比 ... 110
圖 4-2-3-3 精神科醫院治安事件類型相對次數百分比 ... 111
圖 4-2-3-4 精神科醫院治安事件主要受影響對象相對次數百分比 ... 111
圖 4-2-3-5 精神科醫院治安事件對病人/住民健康的影響程度 ... 112
圖 4-2-3-6 精神科醫院治安事件對病人/住民健康的影響程度分布 ... 112
圖 4-2-3-7 精神科醫院治安事件發生可能原因相對次數百分比 ... 113
圖 4-3-0-1 護理之家其各類事件分布 ... 114
圖 4-3-0-2 護理之家事件發生時段與事件發生後對住民健康影響 ... 114
圖 4-3-0-3 護理之家整體事件對住民健康的影響程度 ... 116
圖 4-3-0-4 護理之家通報者身分別 ... 118
圖 4-3-0-5 護理之家通報者進入現職機構年資 ... 118
圖 4-3-0-6 護理之家通報者認為預防再發生的措施或方法 ... 118
圖 4-3-0-7 護理之家跌倒事件發生時段分布 ... 120
圖 4-3-0-8 護理之家跌倒事件發生活動過程分布 ... 121
圖 4-3-0-9 護理之家跌倒事件對住民的影響程度 ... 121
圖 4-3-0-10 護理之家病人/住民跌倒事件發生原因之明細項目 ... 122
圖 4-3-0-11 護理之家病人/住民跌倒事件發生可能原因為病人因素之明細項目 ... 122
圖 4-4-0-1 基層醫療各類事件 ... 123
圖 4-4-0-2 基層醫療事件通報區域分布... 124
圖 4-4-0-3 基層醫療事件受影響對象 ... 124
圖 4-4-0-4 基層醫療整體事件對病人健康的影響程度 ... 124
圖 5-0-0-1 通報事件經校正後轉歸他類事件別分析 ... 129
圖 5-0-0-2 其他事件校正後轉歸類別分佈統計 ... 130
圖 5-0-0-3 醫療照護事件校正後轉歸類別分佈統計 ... 130
目
錄
2017 年台灣病人安全通報系統年度報表
表目錄
表 2-0-0-1 近 5 年通報事件類別排行榜 ... 5
表 3-2-0-1 各類機構發生事件類型 ... 13
表 3-2-0-2 各類機構發生時段情形 ... 15
表 3-2-0-3 事件發生地點相對次數百分比 ... 15
表 3-3-0-1 各類機構年齡層 ... 17
表 3-3-0-2 各類機構異常事件嚴重度評估矩陣 SAC 統計 ... 20
表 3-3-0-3 各類事件發生後對病人/住民健康的影響程度 ... 21
表 3-5-0-1 整體各類事件可能原因統計... 25
表 3-5-0-2 整體各類事件可能原因與溝通相關統計 ... 25
表 3-5-0-3 整體各類事件預防方法統計... 26
表 3-5-0-4 各類事件預防方法與加強溝通方式相關統計 ... 27
表 4-1-0-1 病人/住民之年齡層與性別 ... 31
表 4-1-0-2 各類事件發生後對病人/住民健康影響程度 ... 32
表 4-1-0-3 事件發生可能原因 ... 34
表 4-1-0-4 各類事件預防事件再發生的措施或方法 ... 34
表 4-1-0-5 醫院別各類事件 SAC 分布 ... 35
表 4-1-1-1 醫院藥物事件之病人/住民其性別與年齡層交叉分析 ... 37
表 4-1-2-1 醫院跌倒事件病人/住民性別與年齡層交叉分析 ... 43
表 4-1-3-1 醫院發生管路事件之病人/住民其性別與年齡層交叉分析 ... 50
表 4-1-10-1 院內不預期心跳停止事件急救後恢復自發性循環及急救時最先被紀錄到的心臟節律交叉分析 ... 84
表 4-2-0-1 精神專科醫院各類事件發生後對病人健康的影響程度 ... 99
表 4-2-0-2 精神專科醫院各類事件 SAC 分布 ... 101
表 4-2-2-1 精神專科醫院跌倒病人性別與年齡交叉分析 ... 107
表 4-3-0-1 護理之家發生管路事件之病人/住民其性別與年齡層交叉分析 ... 115
表 4-3-0-2 護理之家各類事件對病人健康的影響程度 ... 116
表 4-3-0-3 護理之家各類事件 SAC 分布 ... 117
表 4-3-0-4 護理之家各類事件預防事件再發生的措施或方法 ... 119
表 4-3-0-5 護理之家各類事件之可能原因統計 ... 119
表 5-0-0-1 2015~2017 年通報事件資料欄位未填比例比較表 ... 125
表 6-1-0-1 歷年警示訊息及學習案例一覽表 ... 131
目
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壹、前言
台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient safety Reporting system；TPR）為自願性匿 名通報系統，自 2004 年建置，2005 年正式上線迄今已逾十年，在衛生福利部積極鼓勵推行 之下，參與機構數及通報案件數均逐年增加，至 2017 年參與機構已達 7,283 家，累積通報 案件量達 559,002 件，2017 年當年內（發生日）所接受之通報件數達 67,830 件。TPR 通報 系統歷經逾 10 年來的努力，藉由醫療機構的回饋使系統逐步穩定，讓本系統成為國際間少數 全國性通報且持續不斷發展進步之自願通報系統。
本年（2017）年度報表內容涵蓋了六大部分，其中「各類機構事件分析」乃依醫院、精 神科醫院及護理之家等醫事機構型態不同而分別呈現所屬事件分析。整體而言，醫院為主要 通報資料來源，因此，針對發生機構為醫院的事件進行 13 類事件之描述分析，而精神專科醫 院（分析跌倒、傷害及治安事件）、護理之家（分析跌倒事件）僅分析通報件數較多的事件類 別，而基層診所/衛生所由於通報數不到 100 件，考量通報數較少不適合進行細部統計，故僅 作整體性事件描述統計。
由於每年仍有新參與通報機構持續加入，為讓新加入 TPR 通報系統的夥伴能盡快釐清相 關問題並進一步維持通報資料的品質，援例於文後收錄有關病人安全事件相關定義、可通報 事件類別、異常事件嚴重度評估矩陣（SAC）、通報案件處理流程等資料，以利新加入的機構 能更清楚報表的內涵。
另外，從 2005 年開始運用通報資料所發行的警示訊息及學習案例至 2017 年已累計收錄 達 151 篇文章（警示訊息提醒 115 篇、學習案例 36 篇），其中又以藥物事件、醫療照護事件 及管路事件的建議做法為大宗，期許參與夥伴都能從中攫取適合自己機構改善異常事件的做 法，以達 TPR 通報系統希望扮演資訊平台共同學習分享的初衷。
※本年報中，若分析之選項為複選者，其文字敘述以件/百件表示，圖表單位則以每百件事件件 數（相對次數百分比）計算，件
/
百件及百分比例（%）之數字以四捨五入法計算至小數第一位。※TPR 系統自 2015 年 10 月進行系統改版，事件表單呈現內容皆已改為 2015 版格式。
※台灣病人安全通報系統為自願性匿名通報系統，本報表呈現之數據及圖文僅代表 2017 年 收案資料之情況，數據與比例無法代表目前醫療院所之醫療現況，然而數據呈現之趨勢可用 於未來進行異常事件風險管理之參考，感謝參與醫院所提供之通報案件。
貳、歷年統計描述（2005~2017 年）
自 2005 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日止，參與台灣病人安全通報系統的醫療機構 共計 7,283 家（2017 年新增 251 家），累計通報系統共收 559,002 件通報案件，期間曾通報 機構家數共 1,099 家，各年通報事件數呈現逐年成長，惟通報機構數自 2015 年後減少，2017 年通報機構家數相較 2016 年減少 28 家機構，主要減少機構別為地區醫院及診所（圖 2-0- 0-1）。
台灣病人安全通報系統提供線上（網路）通報、軟體通報及資料庫匯入三種通報管道，
統計歷年事件通報管道以軟體通報件數為最多，佔 39.9％（223,164 件），其次為資料庫匯入 則佔 39.2％（219,191 件），第三則為透過 TPR 網頁介面通報，佔 20.9％（116,647 件），由 歷年三種通報管道通報件數統計趨勢可發現，自 2008 年起資料庫匯入的件數顯著增加，2012 年超越軟體通報成為通報資料來源最多的方式，2017 年有超過 3 萬件案件以資料庫匯入為 通報來源，線上通報比例則於 2011 年後逐漸下降，顯示愈來愈多機構選擇以資料庫匯入及 軟體通報做為主要通報方式（圖 2-0-0-2）。若以通報機構類型通報事件量之分布，歷年總案 件量通報來源以區域醫院為最多，佔 39.3％，醫學中心居次，佔 27.5％，地區醫院佔 21.2
％，精神專科醫院則佔 10.7％（圖 2-0-0-3）。
依通報機構別區分，以地區醫院通報機構家數為最多，平均每年約有 225 家通報，其次 為區域醫院，平均每年約有 64 家通報（圖 2-0-0-4）。歷年事件發生之醫療機構類別以「醫 院」為主，佔 84.9％，其次為精神科醫院 10.5％（圖 2-0-0-5）。
圖 2-0-0-1 歷年通報家數及件數統計 （資料範圍：通報日期 2005 年～2017 年）
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
通報家數 通報件數
件
數 家
數
圖 2-0-0-2 歷年三種通報方式件數統計（資料範圍：通報日期 2005 年至 2017 年）
圖 2-0-0-3 歷年醫事機構層級通報件數統計（資料範圍：通報日期 2005 年～2017 年）
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
軟體通報 線上通報 資料庫匯入 件
數
圖 2-0-0-4 歷年醫事機構層級通報家數統計（資料範圍：通報日期 2005 年～2017 年）
圖 2-0-0-5 2005~2017 年整體事件發生醫事機構統計
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
醫學中心 區域醫院 地區醫院 精神專科醫院 護理之家 診所 養護機構 衛生所 家
數
醫院; 487,798 ; 84.9%
精神科醫院;
60,343 ; 10.5%
護理之家; 10,402 ; 1.8%
精神復健機構; 2,844 ; 0.5%
診所/衛生所; 1,167 ; 0.2% 養護機構; 244 ; 0.0%
其他; 1,568 ; 0.3%
未填; 9,969 ; 1.7%
醫院 精神科醫院 護理之家 精神復健機構 診所/衛生所 養護機構 其他 未填
近 5 年 Top 5 事件類別分布情形，按發生件數排行前 5 名事件類別依序為藥物事件、跌 倒事件、管路事件、傷害行為事件及檢查檢驗事件，若以各年事件類別來看，均為此 5 類事 件，排序亦無特別變化，僅治安事件自 2014 年通報數超過醫療照護事件後，事件排序即維 持在通報排行第 6 位，醫療照護事件則維持第 7 位。整體而言，事件類別仍以藥物事件、跌 倒事件及管路事件所佔比例較高。（表 2-0-0-1）
表 2-0-0-1 近 5 年通報事件類別排行榜（％係指該類事件佔當年度事件數之比例）
2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年
類別 件數
（％） 類別 件數
（％） 類別 件數
（％） 類別 件數
（％） 類別 件數
（％）
藥物 18,747 藥物 19,727 藥物 17,757 藥物 20,245 藥物 22,125 事件 （30.9） 事件 （31.9） 事件 （30.7） 事件 （30.8） 事件 （32.6）
跌倒 16,173 跌倒 16,413 跌倒 14,837 跌倒 16,635 跌倒 17,104 事件 （26.6） 事件 （26.5） 事件 （25.6） 事件 （25.3） 事件 （25.2）
管路 9,558 管路 9,560 管路 8,929 管路 10,169 管路 9,008 事件 （15.7） 事件 （15.5） 事件 （15.4） 事件 （15.5） 事件 （13.3）
傷害 4,467 傷害 4,445 傷害 4,114 傷害 4,808 傷害 5,150
行為 （7.4） 行為 （7.2） 行為 （7.1） 行為 （7.3） 行為 （7.6）
檢查 3,841 檢查 3,766 檢查 3,881 檢查 3,985 檢查 4,245
檢驗 （6.3） 檢驗 （6.1） 檢驗 （6.7） 檢驗 （6.1） 檢驗 （6.3）
醫療 1,956 治安 2,058 治安 2,085 治安 2,597 治安 2,726
照護 （3.2） 事件 （3.3） 事件 （3.6） 事件 （3.9） 事件 （4.0）
治安 1,946 醫療 1,925 醫療 1,927 醫療 2,152 醫療 1,990
事件 （3.2） 照護 （3.1） 照護 （3.3） 照護 （3.3） 照護 （2.9）
在受影響對象為病人的相關統計分析方面，年齡以 19-64 歲佔大多數，達 43.6％，其次 為 65 歲以上老人佔 35.3％，0-18 歲則佔 6.3％（圖 2-0-0-6）。性別分布扣除未填及不知道 的事件後，男性佔 56.6％，女性佔 43.4％，男性高於女性（圖 2-0-0-7）。而在事件對病人健 康的影響程度部分，以無傷害者較多，佔 35.7％，有傷害者佔 34.9%，跡近錯失則佔 25.9%。
傷害程度在重度以上的案件佔 2.6％，中度傷害案件佔 12.8%，輕度案件佔 19.5%（圖 2-0- 0-8）。進一步以各年通報事件對病人/住民健康影響程度來看，隨通報量逐年增加，所有健康 影響程度事件量均有上升。在不計算健康影響程度為未填及不知道之事件下，觀察各影響程 度佔該年度事件數比例，顯示有傷害事件比例逐年下降，無傷害持平，跡近錯失事件比例則 逐年上升（圖 2-0-0-9）。觀察歷年整體事件對病人/住民健康影響程度，可發現通報事件數已 由逐年增加至 2012 年後轉趨穩定（圖 2-0-0-10），其中通報病人/住民受傷害事件數雖逐年
增加，不過多為輕度、中度傷害事件，重度以上案件在有傷害事件所佔比例由 2005 年的 11.4%
逐年遞減至 2017 年 7.2%，2017 年較 2016 年重度傷害及死亡案件各減少 45 及 4 件案例，
極重度傷害案件則增加 8 例，所佔比例則無改變（圖 2-0-0-11）。進一步分析歷年通報事件 數前三名（藥物、跌倒與管路事件）之事件嚴重度趨勢，藥物事件有傷害事件比例佔總藥物 事件數 8.6%、跌倒事件有傷害事件比例佔跌倒事件數 51.9%、管路事件有傷害事件比例佔管 路事件數 63.5%，觀察歷年藥物、跌倒、管路事件有傷害事件數皆呈逐年增加並轉趨平穩，
重度事件佔有傷害事件比例，藥物事件由 2005 年的 15.9%降至 2017 年的 2.0%，跌倒事件 由 2005 年的 7.0%降至 2017 年的 3.9%，管路事件由 2005 年的 3.7%降至 2017 年的 1.3%。
（圖 2-0-0-12~14）
圖 2-0-0-6 2005~2017 年整體事件受影響對象年齡層分布
圖 2-0-0-7 2005~2017 年整體事件受影響對象性別分布
未填 不知道 歲以上 歲 歲 歲 歲 歲 未滿 歲
男性; 283,759;
56.6%
女性; 217,387;
43.4% 男性
女性
圖 2-0-0-8 2005~2017 年整體事件發生對病人/住民健康的影響分布
圖 2-0-0-9 歷年整體事件發生對病人/住民健康的影響程度趨勢
（有傷害=死亡+極重度+重度+中度+輕度）
（百分比為該影響程度事件數佔當年度受影響對象為病人/住民事件數總和之比例）
死亡 極重度
重度
中度
輕度
無傷害 跡近錯失
無法判定 未填
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 未填
有傷害 無傷害 跡近錯失
百 分 比
圖 2-0-0-10 歷年整體事件發生對病人/住民健康的影響程度
圖 2-0-0-11 歷年整體事件發生對病人/住民健康造成傷害的傷害程度
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
無法判定 跡近錯失 無傷害 有傷害
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
輕度 中度 重度 極重度 死亡 件
數
圖 2-0-0-12 歷年藥物有傷害事件與重度以上傷害事件趨勢
圖 2-0-0-13 歷年跌倒有傷害事件與重度以上傷害事件趨勢
圖 2-0-0-14 歷年管路有傷害事件與重度以上傷害事件趨勢
有傷害 重度以上事件比率
藥 物 事 件 有 傷 害 事 件
藥 物 事 件 重 度 以 上 傷 害 事 件 比 率
有傷害 重度以上事件比率
跌 倒 事 件 有 傷 害 事 件 數
跌 倒 事 件 重 度 以 上 傷 害 事 件 比 率
有傷害 重度以上事件比率
管 路 事 件 有 傷 害 事 件 數
管 路 事 件 重 度 以 上 傷 害 事 件 比 率
通報人員身份別的趨勢分析，扣除歷年通報身分別最多的護理人員、藥事人員以及行政 人員後，從圖 2-0-0-15 可見，醫事檢驗人員自 2008 年後通報事件數有明顯增加趨勢，成為 除護理、藥事及行政人員外主要通報者；支援人員在 2009 年通報量增加，於 2011 年後逐年 減少；醫師、物理職能治療人員及放射技術人員通報件數則呈逐年增加，其中放射技術人員 通報量於 2016 年超越醫師，通報數僅次於醫事檢驗人員。
圖 2-0-0-15 歷年通報人員身份別趨勢（不含護理人員、行政人員以及藥事人員）
註：此章節之資料係以「發生日期」於 2005 年至 2017 年間之案件為分析來源，若以該期間之「通報日期」為 資料來源者，則另加註說明於圖表標題之後。
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
醫師 醫事檢驗人員 物理、職能治療人員
放射技術人員 支援人員 病患或家屬
參、2017 年整體通報事件統計分析 一、整體事件統計
以發生日期計算，2017 年之事件為 67,830 件，較 2016 年增加 2,060 件（2016 年發生 數為 65,770 件）；而以通報日期計算，2017 年之事件數為 69,234 件，較 2016 年增加 12,672 件（2016 年通報件數為 56,562 件），2017 年發生事件數為近 10 年通報事件量最多的一年，
可能與通報系統自 2015 年改版後，參與機構已逐漸更新完成並熟悉使用，讓院內通報事件 可順利上傳。以事件發生之醫療機構類別來看，2017 年發生於醫院的事件為最多，佔 85.7%
（58,156 件），其次為精神科醫院，佔 12.8％，此兩類機構通報之事件數佔所有事件數之 98.6%（圖 3-1-0-1）。
圖 3-1-0-1 各類型醫事機構發生件數分布（N=67,830）
通報來源與管道相關統計部分，2017 年共有 482 家機構曾參與通報，通報率（通報機 構/參與機構）為 6.6%，較 2016 年低（7.2%），減少原因可能與多數基層診所加入但尚未通 報案件或延遲通報有關，若排除基層診所/衛生所後通報率為 58.2%（432/742）。依縣市別 觀察，參與機構數以新北市最多共 1,508 家機構參與，通報機構家數則以高雄市最多共 75 家 機構通報，通報事件數則以台中市最多共計 12,552 件事件；各縣市機構通報率除金門縣（僅 2 家加入 1 家通報）外，參與通報率呈 2.4%至 57.5%分布（圖 3-1-0-2），通報率較低之原 因為所在縣市別參與家數多（含診所/衛生所）但實際通報家數比例較少（可能為無案件或未 通報）所致。
醫院; 58,156 ; 85.7%
精神科醫院; 8,711 ; 12.8%
護理之家; 849 ; 1.3%
精神復健機構; 22 ; 0.0%
養護機構; 23 ; 0.0%
診所/衛生所; 67 ; 0.1%
其他; 2 ; 0.0%
醫院 精神科醫院 護理之家 精神復健機構 養護機構 診所/衛生所 其他
以事件通報月份進行分析，2017 年通報高峰落在 2 月；以通報管道分析，通報件數以資 料庫匯入最多佔 48.8%，其次為軟體通報佔 35.8%，線上通報佔 15.9%最少，相較於 2016 年，使用資料庫匯入增加 5.9 個百分點，軟體通報及線上通報之比例則各減少 5.4 及 0.6 個 百分點。（圖 3-1-0-3）
圖 3-1-0-2 所有機構各縣市通報家數/件數分布（N=67,705）
（資料範圍：發生日期 2017 年，不含個人通報及無法辨識機構來源 59 件）
圖 3-1-0-3 機構每月通報方式統計（N=69,234）
（資料範圍：通報日期 2017 年）
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
軟體通報 線上通報 資料庫匯入 件數
二、事件相關統計
針對各類事件相關統計，將整年度發生之通報事件依件數排序後，依序為藥物事件、跌 倒事件、管路事件、傷害行為事件以及檢查檢驗事件等（表 3-2-0-1）。進一步依事件發生之 醫療機構類別分析，發生於醫院之事件共 58,156 件，較 2016 年增加 919 件，其中以藥物、
跌倒及管路事件分居前三位，共佔 74.7%；發生於精神科醫院事件共 8,711 件，較 2016 年 增加 1,167 件，其中最多者為傷害事件（佔 40.6%），其次為跌倒事件（佔 40.0%）及治安事 件（佔 11.1%）。發生於護理之家病安事件共 849 件，較 2016 年減少 23 件，其中以跌倒事 件 577 件為最多，其次為管路事件 96 件。精神復健機構及養護機構則分別通報 22 件及 23 件。發生於診所（含衛生所）共 67 件，較 2016 年減少 8 件，其中以跌倒事件（23 件）及 藥物事件（13 件）所占比例較高。
在每月發生事件數部分，以 3 月份 6,146 件為最多；若進一步以各類事件發生月份來看，
藥物事件發生在 7 月之事件數最多，1 月最少；跌倒事件以 6 月發生最多，2 月最少；管路 事件以 3 月最多，7 月最少；傷害行為事件以 7 月最多、11 月最少；檢查檢驗事件及醫療事 件與 2016 年相同，同樣以 10 月份及 3 月發生事件最高（圖 3-2-0-1）。
表 3-2-0-1 各類機構發生事件類型（N=67,830）
醫院 精神科 醫院
護理之 家
精神復 健機構
養護機 構
診所/
衛生所 其他 總計 藥 物 事 件
跌 倒 事 件 管 路 事 件 傷 害 行 為 檢 查 檢 驗 治 安 事 件 醫 療 事 件 手 術 事 件 其 他 事 件 公 共 意 外 不 預 期 心 跳 停 止 輸 血 事 件 麻 醉 事 件 總計
圖 3-2-0-1 所有機構各類事件每月發生件數分布（N=67,830）
事件發生時段分布方面，醫院與精神科醫院皆有發生事件較密集的二個高峰，上午之高 峰為 10:01～12：00，下午高峰為 14：01～16：00。護理之家與診所/衛生所事件較密集的 高峰時段為下午 14:01～16：00（表 3-2-0-2）。事件發生地點方面，醫院事件以發生於一般 病房居多（相對次數百分比 50.8 件/百件），其次為特殊醫療照護區 14.6 件/百件及藥局 13.5 件/百件；精神科醫院則與護理之家相同，事件發生地點皆集中發生於一般病房，其次則於公 共區域或特殊醫療照護區居多。（表 3-2-0-3）
表 3-2-0-2 各類機構發生時段情形 （N=65,824，不含時段未填 2,006 件）
醫院 精神科 醫院
護理之 家
精神復 健機構
養護機 構
診所/衛
生所 其他 總計 00:01-02:00
02:01-04:00 04:01-06:00 06:01-08:00 08:01-10:00 10:01-12:00 12:01-14:00 14:01-16:00 16:01-18:00 18:01-20:00 20:01-22:00 22:01-00:00 總計
表 3-2-0-3 事件發生地點相對次數百分比（本項目為複選）
醫院 精神科
醫院 護理之家 精神復健
機構 養護機構 其他 一般病房
藥局 急診室 門診 公共區域 檢查檢驗部門1 特殊醫療照護區2 其他
事件數
備註：1.檢查檢驗部門：X 光、超音波、電腦斷層、血管攝影、放射腫瘤、內視鏡、心電圖、肺功能、
核磁共振、檢驗、病理、核醫檢查
2.特殊醫療照護區：加護病房、開刀房、產房、安寧病房、復健部門、日間照護、RCC/RCW 呼 吸治療單位、透析中心
三、病人/住民相關統計
2017 年通報事件影響對象為病人/住民之總發生事件數為 66,322 件。在發生事件與病 人/住民相關統計部分，分別以性別、年齡及對健康影響程度進行分析，病人/住民性別分布以 男性居多，若扣除「未填」以及「不知道」的通報事件，受影響對象為男性的比例為 56.0%，
女性則為 44.0%；按機構排序男性比例依序為養護機構（77.3%）、精神科醫院（57.0%）、醫 院（55.9%）、診所（55.4%）、護理之家（50.5%）及精神復健機構（47.6%）（圖 3-3-1-1）。
如以各類事件呈現性別分布，男性比例超過 60%的事件類別有傷害行為、管路事件、治安事 件、不預期心跳停止事件，而公共意外事件因受影響對象範圍大且人數多，故通報時病人基 本資料未填或不知道之件數較他類事件別高（圖 3-3-1-2）。
圖 3-3-1-1 機構別之受影響對象之性別分布
（N=57,364，不含未填、不知道 8,958 件）
圖 3-3-1-2 各類別通報事件受影響對象之性別分布
（N=57,364，不含未填、不知道 8,958 件）
17 3,690 27,944
31 415 10
5 2,786 22,023
25 406 11
0% 20% 40% 60% 80% 100%
養護機構 精神科醫院 醫院 診所/衛生所 護理之家 精神復健機構
男性 女性
傷害行為 管路事件 治安事件 不預期心跳停止 跌倒事件 醫療事件 輸血事件 公共意外 檢查檢驗 其他事件 藥物事件 手術事件 麻醉事件
男性 女性
年齡分布部分，以 19 歲至 64 歲之成年人居多，佔所有病人/住民的 43.4%，而 65 歲以 上之老年人次之，佔所有受影響對象的 36.8%；依機構別分析，醫院病人/住民年齡分布以 19 歲至 64 歲之成年人居多，其次為 65 歲以上之老年人；精神科醫院受影響對象主要為 19 歲 至 64 歲之成年人，佔 64.8%；護理之家受影響對象主要為 65 歲之老年（表 3-3-0-1）。分 析各年齡層發生事件類別，學齡前（6 歲以下）與學齡期（7~18 歲）病人/住民發生事件均 以藥物事件為主，成年人以藥物、跌倒、管路及傷害事件為多，65 歲以上者則以發生跌倒、
藥物及管路事件為多（圖 3-3-2-1）。
表 3-3-0-1 各類機構年齡層（N=66,322）
醫院 精神科 醫院
護理 之家
精神復 健機構
養護
機構 診所/衛
生所 其他 總計 嬰兒
幼兒 學齡前期 學齡期 青少年 成年 老年 不知道 未填 總計
圖 3-3-2-1 各類別通報事件受影響對象年齡層分布（N=66,322）
未填 不知道 65歲以上 19-64歲 7-18歲
6歲以下 藥物事件
跌倒事件 手術事件 輸血事件 醫療事件 公共意外 治安事件 傷害行為 管路事件 不預期心跳停止 麻醉事件 檢查檢驗 其他事件
對病人/住民健康的影響程度的分析部分，整體事件以有傷害者佔 34.8%為最高，無傷害 次之佔 34.0%，跡近錯失則佔 29.8%。造成病人傷害者以輕度傷害比例最高，佔 21.2%（圖 3-3-3-1）。醫院別事件對健康影響程度與整體事件分布相似，以跡近錯失佔 34.1%最多，有 傷害比例佔 33.2%，無傷害事件比例則佔 31.2%，相較 2016 年，跡近錯失比例增加 4.8 百 分點（圖 3-3-3-2）。在精神科醫院方面，健康影響程度以無傷害的比例最高，佔 45.6%，其 次則為有傷害事件，佔 43.4%（圖 3-3-3-3）。護理之家與精神復健機構發生事件對健康影響 程度亦以有傷害為多，分別佔 52.6%及 72.7%，其次為無傷害，分別佔 45.6%及 22.7%（圖 3-3-3-4、圖 3-3-3-5）；診所事件（含衛生所）有傷害者佔 54.0%，其中以輕度傷害最多，
佔 36.5%（圖 3-3-3-6）。以上顯示不同醫療機構發生事件型態不同，對健康影響程度之分布 也各不相同，精神科醫院、護理之家與精神科復健機構之跡近錯失事件數之比例較醫院為低，
主要與發生於醫院的藥物、檢查檢驗、手術、輸血等事件有超過五成比例與跡近錯失有關。
圖 3-3-3-1 所有機構病人/住民的影響程度（N=66,322）
死亡 極重度
重度 中度
輕度
無傷害 跡近錯失
無法判定
對病人/住民健康的影響程度
圖 3-3-3-2 醫院（N=56,918） 圖 3-3-3-3 精神科醫院（N=8,460）
圖 3-3-3-4 護理之家（N=834） 圖 3-3-3-5 精神復健機構（N=22）
圖 3-3-3-6 診所（含衛生所）（N=63）
死亡 極重度 重度
中度
輕度
無傷害 跡近錯失
無法判定 死亡 極重度
重度 中度
無傷害 輕度 跡近錯失
無法判定
死亡 極重度
重度
中度
輕度 無傷害
跡近錯失
無法判定 死亡
中度
輕度 無傷害
無法判定
重度
中度
輕度 無傷害
跡近錯失
進一步分析可計算的 SAC 級數，排除事件發生後嚴重程度為跡近錯失、無法判定嚴重度、
不知道或未填者外，整體而言以 SAC=4 最多，佔 39.4%，其次為 SAC=3，佔 14.1%；NA* 及 INC*所佔整體比例則分別為 37.4%及 7.2%；各類型機構皆以 SAC=4 所佔比例最多（表 3-3-0-2）。
進一步分析各類事件對病人/住民之健康影響程度，重度以上事件所佔比例在院內不預期 心跳停止事件最高（佔 49.4%），跌倒事件次之（佔 21.5%），中度及輕度事件比例在跌倒事 件（佔 40.7%）、管路事件（佔 28.6%）較高，跡近錯失事件則在藥物事件較高（佔 77.9%）， 其次為檢查檢驗事件（佔 11.3%）（表 3-3-0-3）。依機構別分析，醫院在重度傷害以上事件 同樣以不預期心跳停止事件佔比最高，其次為醫療事件，中度與輕度傷害以管路事件及麻醉 事件所占比例較高（表 4-1-0-2）。精神科醫院部分，重度以上事件在同樣以院內不預期心跳 停止事件及醫療事件較高，而中度與輕度傷害事件則在其他事件及醫療事件有較高的比例，
跡近錯失事件多集中於藥物事件（表 4-2-0-1）。護理之家發生重度以上事件比例同樣以院內 不預期心跳停止事件為最高，而中度與輕度傷害事件在傷害及醫療事件有較高的比例（表 4- 3-0-2）。
表 3-3-0-2 各類機構異常事件嚴重度評估矩陣 SAC 統計（N=66,322；N 為病人及住民件 數，包含跡近錯失與無法判定嚴重度之案件）
機構類型
SAC
所有機構 醫院 精神科醫院 護理之家 精神復健 診所 N % N % N % N % N % N %
總計
*註：NA 包括事件發生後對病人健康的影響程度為跡近錯失、無法判定、不知道，或事件再發生的機會為不
知道無法計算者；INC 包括事件發生後對病人健康的影響程度為未填，或事件再發生機會為未填等無法 計算者。
表 3-3-0-3 各類事件發生後對病人/住民健康的影響程度（N=66,322；N 為病人及住民件數）
影響程度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 小計
事件類別 N % N % N % N % N % N % N % N % N %
藥 物 事 件 跌 倒 事 件 手 術 事 件 輸 血 事 件 醫 療 事 件 公 共 意 外 治 安 事 件 傷 害 行 為 管 路 事 件 不 預 期 心 跳 停 止 麻 醉 事 件 檢 查 檢 驗 其 他 事 件
總計
四、通報人員相關統計
在與通報者有關之統計方面，分析其身分及年資，通報者以護理人員為最多數，佔 66.9%，
其次為藥事人員及行政人員，分別佔 16.8%以及 2.4%（圖 3-4-0-1）。分析通報者身份別，
護理職別中以勾選護理人員最多（佔 96.8%），其次為專科護理師（圖 3-4-0-2），護理職別 通報事件最多前三類分別為跌倒、管路、藥物事件；醫師別身分則以主治醫師最多（佔 65.8%）， 其次為住院醫師（圖 3-4-0-3），醫師別通報事件最多前三類分別為藥物、麻醉、醫療事件。
年資方面，以工作 1 至 5 年為最多，佔 34.9%，其次為 6 至 10 年，佔 19.4%（圖 3-4-0- 4）。在現職機構年資方面，多數通報者為 0 至 5 年，佔 54.4%，其次為 6 至 10 年，佔 19.0%
（圖 3-4-0-5）。
圖 3-4-0-1 所有機構通報者身分分布（N=62,990，不含未填與不知道者 4,840 件）
圖 3-4-0-2 通報者為護理人員身分別分布（N=45,376）
護理人員 藥事人員 行政人員 醫事檢驗人員 放射技術人員 醫師 物理、職能治療人員 支援人員 病患或家屬 其他
專科護理師
實習護士
護理人員 未填
圖 3-4-0-3 通報者為醫師身分別分布（N793）
圖 3-4-0-4 所有機構通報者工作年資分布（N=54,938，不含未填 12,892 件）
圖 3-4-0-5 所有機構通報者現職機構年資分布（N=60,505，不含未填 7,325 件）
主治醫師 住院醫師
實習醫師 未填
年以上 年 年 年 年 年 未滿 年
年 年 年 年 年 年以上
五、發生可能原因與改善措施統計
事件發生可能原因之統計，整體事件發生可能原因以「與人員個人因素（以下簡稱人為 因素）」總次數最多，其次為「病人生理及行為因素（以下簡稱病人因素）」，再其次為「與工 作狀態/流程設計因素（以下簡稱系統因素）」。以各類事件分析，檢查/檢驗/病理切片事件
（82.3 件/百件）、手術事件（77.6 件/百件）、輸血事件（77.0 件/百件）、醫療照護事件（74.0 件/百件）及藥物事件（69.9 件/百件）以「人為因素」為最常被通報者歸因為事件發生主要 原因；傷害行為（91.5 件/百件）、院內不預期心跳停止事件（91.2 件/百件）、跌倒事件（81.7 件/百件）、麻醉事件（62.9 件/百件）、管路事件（62.1 件/百件）、治安事件（56.3 件/百件）
皆以「病人因素」所佔比例最高；而公共意外則以「器材設備因素（64.9 件/百件）」為主。
受通報表單改版之故，2017 年通報資料已全數適用新表單，新版通報單將各類事件可能原因 排序重整，並且新增「治安事件」可能原因項目，方便各類事件間相互比較分析（表 3-5-0- 1）。
各事件發生可能原因除最常被歸類的病人、人為及系統因素外，溝通因素為僅次此三類 可能原因外的重要因素，隨著醫療專業分工精緻化，跨領域合作機會增加，改善溝通有效性 是因應跨領域團隊合作的重要課題。針對 2017 年發生事件分析發生可能原因與「溝通因素」
相關之 11,920 件案例中，相對次數比例最高者為「團隊與病人或家屬間溝通不良」佔 45.3 件/百件，其次為「醫護團隊間溝通不足」佔 28.5 件/百件。與「團隊與病人或家屬間溝通不 良」相關事件中，以「治安事件（61.5 件/百件）」、「管路事件（60.8 件/百件）」、「跌倒事件
（58.9 件/百件）」、「麻醉事件（53.6 件/百件）」、「公共意外（46.4 件/百件）」及「院內不預 期心跳停止事件（42.6 件/百件）」發生比例較高，此類事件別應多加強醫護與病人或家屬間 溝通避免事件發生；而醫護團隊間溝通不足問題則顯見於各類事件中，特別以「檢查檢驗事 件（86.6 件/百件）」、「輸血事件（96.4 件/百件）」、「醫療照護（69.7 件/百件）」、「手術事件
（64.7 件/百件）」及「藥物事件（54.9 件/百件）」所佔比例偏高（表 3-5-0-2）。
國際間與醫療儀器問題或資訊系統相關的病安議題日益受到重視，分析 2017 年病安事 件中與器材設備因素相關的案例有 4,685 件，可能原因與「器材設備故障或功能不良者」及
「資訊系統問題」比例較高，其中器材設備故障或功能不良者占比最高者為公共意外事件
（71.4 件/百件），而與資訊系統問題占比最高者為輸血事件（65.2 件/百件）。造成病人死亡 有關者有 10 件，雖醫療儀器問題不是造成病人死亡傷害直接主因（包含病人病況因素、醫護 間、醫病間溝通問題、作業流程問題等），不過可歸納幾項共通點，即急救醫材瑕疵、缺乏緊 急備用設備與 Alarm 失效，這些問題都是事前可評估及改善的項目，應特別予以重視。
