奇美醫院顯著財務利益暨非財務關係申報說明(適用一級(含以上主管)

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奇美醫院顯著財務利益暨非財務關係申報說明(適用一級(含)以上主管)

一、依據

依據奇美醫院臨床試驗/人體試驗/人體研究(以下簡稱試驗/研究)受試(訪、檢)者保護政策,

本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管必須依據其所知,向奇美醫院人體試驗委員 會申報自本試驗/研究委託者及其相關的實體(註 1)所獲得,可能對研究造成重大影響、或預期 可能自試驗/研究的成果得利之顯著財務利益,以及可能構成利益衝突之非財務關係。

註 1實體-任何法人、合夥事業、獨資事業、有限責任公司、有限責任合夥事業、行號、加盟商、協會、組織、持股公司、聯合持股公司、

破產管理人、事業或不動產信託、或其他為營利或慈善目的設立之法律實體。

二、申報對象

「一級(含)以上主管」指本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管,包括其配偶和未 成年子女。

三、申報時間

必須於每年 1 月 15 日向奇美醫院人體試驗委員會(IRB)提出申報資料。一級(含)以上主管若 取得新增加之顯著財務利益(指自新取得財務利益之日起回溯 12 個月之財務利益總和達顯著 利益門檻),或新發生可能構成利益衝突之非財務關係,應於 30 日內提出新的申報表。

四、定義

(一) 「顯著財務利益」指下列任ㄧ:

1. 本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管與其配偶以及未成年子女於申報前 12 個月期間,自單一試驗/研究委託者(如藥廠、生技公司)所收受之報酬(如顧問 費、演講費、出席費、交通費等)、捐贈、禮品及其他具金錢價值之給付,合計達 新臺幣 150,000 元以上者。

2. 本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管與其配偶以及未成年子女於申報 時,對試驗/研究計畫委託者之資產持股利益達資本額 5%以上者。

上述財務利益指具貨幣價值之任何項目,包括但不限於,薪資或其他勞務款項(例如,顧 問費、演講費、鐘點費、出席費、交通費、服務收入或類似費用、與試驗/研究相關且可能 受試驗/研究結果所影響的金錢補助等)、股權(例如,股票、認股權或其他與試驗/研究 相關且可能受試驗/研究結果所影響的所有權利益)。

不包括下列:

1. 由試驗/研究委託者支付給本院,再經由本院發給個人,因執行試驗/研究所需,

且試驗/研究合約所明訂之合理費用。

2. 持有共同基金。

3. 參加公立或非營利機構所舉辦之學術活動、委員會、專家小組或類似會議,且與 該試驗/研究計畫不相關,所獲得之演講費、鐘點費、出席費、服務收入或類似費 用。

(二) 可能構成利益衝突之非財務關係指:本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管或 其配偶擔任試驗/研究之委託者及其相關實體之不支酬主管職或顧問。

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奇美醫院顯著財務利益暨非財務關係申報表(適用一級(含)以上主管)

申報人姓名: 單位: 職稱:

申報類型:

□年度申報 □新顯著財務利益(原申報之財務利益已改變而達顯著財務利益定義等)

□ A 欄:聲明 「無」 任何需申報之顯著財務利益及/或非財務關係

□ B 欄:任何 「有」 顯著財務利益及/或非財務關係

B 欄申報者請完成 C 欄表格:

本人茲聲明:

(1) 本人、本人配偶與未成年子女,依奇美醫院政策申報之「顯著財務利益」及/或「非財務關係」;

(2) 若上述任何人取得需要申報之新的「顯著財務利益」及/或「非財務關係」,本人將更新申報內容。

申報人(簽名): 日期: 年 月 日

C 欄:顯著財務利益及/或非財務關係之聲明

本人茲聲明:

(1) 本人、本人配偶與未成年子女,持有依奇美醫院政策必須申報之「顯著財務利益」及/或「非財務 關係」;

持有人 實體名稱 財務利益類型

(請勾選適用類型)

預估價值或股權%

(前 12 個月)

姓名: □ 勞務報酬 總金額(NT$):

□本人 □ 股權

□配偶 □ 其他: 股權(%):

□未成年子女

姓名: □ 勞務報酬 總金額(NT$):

□本人 □ 股權

□配偶 □ 其他: 股權(%):

□未成年子女

(表格若不足,請自行增列)

關係人 非財務關係類型

(請勾選適用類型) 說明

姓名: □ 不支酬職務

□ 顧問

□ 其他:

相關實體名稱:

□本人

□配偶

擔任職務:

其他:

(表格若不足,請自行增列)

(2) 若本院利益衝突審議小組認定,「顯著財務利益」及/或「非財務關係」可能直接且重大地影響 試驗/研究的執行、審查或監督流程,本人將:

• 配合制訂與簽署利益衝突處置計畫;

• 遵守處置計畫規定之條件或限制,以管理、減少或排除任何實際或可能之利益衝突。

數據

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參考文獻

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