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奇美醫院顯著財務利益暨非財務關係申報說明（適用一級(含)以上主管）
一、依據
依據奇美醫院臨床試驗/人體試驗/人體研究(以下簡稱試驗/研究)受試(訪、檢)者保護政策，
本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管必須依據其所知，向奇美醫院人體試驗委員 會申報自本試驗/研究委託者及其相關的實體(註 1)所獲得，可能對研究造成重大影響、或預期 可能自試驗/研究的成果得利之顯著財務利益，以及可能構成利益衝突之非財務關係。
註 1實體－任何法人、合夥事業、獨資事業、有限責任公司、有限責任合夥事業、行號、加盟商、協會、組織、持股公司、聯合持股公司、
破產管理人、事業或不動產信託、或其他為營利或慈善目的設立之法律實體。
二、申報對象
「一級(含)以上主管」指本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管，包括其配偶和未 成年子女。
三、申報時間
必須於每年 1 月 15 日向奇美醫院人體試驗委員會(IRB)提出申報資料。一級(含)以上主管若 取得新增加之顯著財務利益(指自新取得財務利益之日起回溯 12 個月之財務利益總和達顯著 利益門檻)，或新發生可能構成利益衝突之非財務關係，應於 30 日內提出新的申報表。
四、定義
(一) 「顯著財務利益」指下列任ㄧ：
1. 本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管與其配偶以及未成年子女於申報前 12 個月期間，自單一試驗/研究委託者(如藥廠、生技公司)所收受之報酬(如顧問 費、演講費、出席費、交通費等)、捐贈、禮品及其他具金錢價值之給付，合計達 新臺幣 150,000 元以上者。
2. 本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管與其配偶以及未成年子女於申報 時，對試驗/研究計畫委託者之資產持股利益達資本額 5%以上者。
上述財務利益指具貨幣價值之任何項目，包括但不限於，薪資或其他勞務款項（例如，顧 問費、演講費、鐘點費、出席費、交通費、服務收入或類似費用、與試驗/研究相關且可能 受試驗/研究結果所影響的金錢補助等）、股權（例如，股票、認股權或其他與試驗/研究 相關且可能受試驗/研究結果所影響的所有權利益）。
不包括下列：
1. 由試驗/研究委託者支付給本院，再經由本院發給個人，因執行試驗/研究所需，
且試驗/研究合約所明訂之合理費用。
2. 持有共同基金。
3. 參加公立或非營利機構所舉辦之學術活動、委員會、專家小組或類似會議，且與 該試驗/研究計畫不相關，所獲得之演講費、鐘點費、出席費、服務收入或類似費 用。
(二) 可能構成利益衝突之非財務關係指：本院醫療、醫事及研究部門之一級(含)以上主管或 其配偶擔任試驗/研究之委託者及其相關實體之不支酬主管職或顧問。
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奇美醫院顯著財務利益暨非財務關係申報表（適用一級(含)以上主管）
申報人姓名: 單位： 職稱：
申報類型：
□年度申報 □新顯著財務利益(原申報之財務利益已改變而達顯著財務利益定義等)
□ A 欄：聲明 「無」 任何需申報之顯著財務利益及/或非財務關係
□ B 欄：任何 「有」 顯著財務利益及/或非財務關係
B 欄申報者請完成 C 欄表格：本人茲聲明：
(1) 本人、本人配偶與未成年子女，依奇美醫院政策申報之「顯著財務利益」及/或「非財務關係」；
(2) 若上述任何人取得需要申報之新的「顯著財務利益」及/或「非財務關係」，本人將更新申報內容。
申報人(簽名)： 日期： 年 月 日
C 欄：顯著財務利益及/或非財務關係之聲明
本人茲聲明：
(1) 本人、本人配偶與未成年子女，持有依奇美醫院政策必須申報之「顯著財務利益」及/或「非財務 關係」；
持有人 實體名稱 財務利益類型
(請勾選適用類型)
預估價值或股權%
(前 12 個月)
姓名： □ 勞務報酬 總金額(NT$)：
□本人 □ 股權
□配偶 □ 其他： 股權(%)：
□未成年子女
姓名： □ 勞務報酬 總金額(NT$)：
□本人 □ 股權
□配偶 □ 其他： 股權(%)：
□未成年子女
(表格若不足，請自行增列)
關係人 非財務關係類型
(請勾選適用類型) 說明
姓名： □ 不支酬職務
□ 顧問
□ 其他：
相關實體名稱:
□本人
□配偶
擔任職務:
其他:
(表格若不足，請自行增列)
(2) 若本院利益衝突審議小組認定，「顯著財務利益」及/或「非財務關係」可能直接且重大地影響 試驗/研究的執行、審查或監督流程，本人將：
• 配合制訂與簽署利益衝突處置計畫；
• 遵守處置計畫規定之條件或限制，以管理、減少或排除任何實際或可能之利益衝突。
