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高雄市私立老人福利機構擴充

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Academic year: 2022

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高雄市私立老人福利機構擴充(縮減)業務規模、遷移、

歇 業 、 停 ( 復 ) 業 、 辦 理 綜 合 服 務 變 更 申 請 書

108 年 2 月 25 日修訂

機構名稱 核准立案

日期、文號

年 月 日

設立地址

負 責 人 身分證

字號

原機構 類別及業

務規模

□長期照顧機構(長期照護型)  床

□長期照顧機構(養護型)  床(含鼻胃管、導尿管護理服務需求 床)

□長期照顧機構(失智照顧型)  床

□安養機構   床

□以上另附設    型 床,合計總床數 床

□日間照顧   人

申請事由

□擴充 □縮減  

□附設 區

□遷移 □復業

□停業 □歇業 □證書記載事項變更

□增加居家式服務項目 □增加日間照顧服務 預訂變更

日期 中華民國   年   月   日 變更後

地址 (未變更免填)

變更後機 構類別及 業務規模

□長期照顧機構(長期照護型)  床

□長期照顧機構(養護型)  床(含鼻胃管、導尿管護理服務需求 床)

□長期照顧機構(失智照顧型)  床

□安養機構   床

□以上另附設    型 床,合計總床數 床

□日間照顧   人

□居家式 □身體照顧服務、日常生活照顧服務、家事服務

□醫事照護服務

□社區式 □日間照顧 □失能者服務 人 □失智者服務 人

□失能、失智混合服務 人

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房舍概況

1.原核准之總樓地板面積 平方公尺(床數 床)、寢室共 間(面積 平方公尺),附設 區之總樓地板面積 平方公尺(床數 床)、寢室共 間(面積 平方公尺)。

2.變更後之總樓地板面積 平方公尺(床數 床)、寢室共 間(面積 平方公尺),附設 區之總樓地板面積 平方公尺(床數 床)、寢室共 間(面積 平方公尺)。

人員配置

1.原核准主任 人、護理人員 人、社工人員 人、

照顧服務員(含外籍看護工) 人。

2.變更後主任 人、護理人員 人、照顧服務員(含外籍) 人

(含附設 __ _ 區之護理人員 人、照顧服務員(含外籍) 人)。

3.新增居家式服務:業務負責人 人、居家服務督導 人、

居家服務員 人。

4.新增日間照顧服務:業務負責人 人、社會工作人員 人 或護理師(士)、 人、照顧服務員 人。

證書變更

事項 (請說明)

應備文件

(已附者請 打「」)

□ 本申請書

□ 平面圖(應明確標示各寢室面積及床數,且須符合老人福利機構設立 標準或私立老人福利機構設立許可及管理辦法之規定)。

□建築物使用執照(含土地及建物登記謄本、使用權利證明文件)。

□履行營運擔保能力證明。

□老福機構工作人員名冊(請依不同服務項目之機構類型分別造具工作人 員名冊,且人員資格應符合「老人福利服務專業人員資格及訓練辦法」

之規定)。

□現有住民安置計畫。

□其他       

□增加居家式服務項目

□新增居家式服務計畫書。

□申請人為法人或團體者(小型機構免附):

□法人登記或立案證書影本。

□章程影本;章程應載明辦理長期照顧服務。

□決議申請附設居家式長照機構設立許可之會(社)員(代表)大會 或董事會會議紀錄。

□目的事業主管機關同意其申請附設居家式長照機構之核准函影本。

□負責人無第五條各款規定之切結書及警察刑事紀錄證明。

□其他主管機關規定之文件、資料:

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□居家式服務工作人員名冊(請依不同服務項目之機構類型分別造具工 作人員名冊,且人員資格應符合「長期照顧服務人員訓練認證繼續教 育及登錄辦法」之規定)。

□增加日間照顧服務項目 □變更計畫書。

□變更前後平面圖:建築物圖示(位置圖、百分之一比例之平面圖及消防 安全設備竣工圖,標示用途說明,並以平方公尺註明各樓層、隔間之 樓地板面積及總樓地板面積。)

□負責人身分證明文件及無第五條各款規定之切結書及警察刑事紀錄證 明。

□社區式服務工作人員名冊、證照及其身分證明文件影本。

□投保公共意外責任保險之保險單影本

□其他主管機關規定之文件、資料:

負責人: (簽名及蓋章)

申請日期: 年 月 日

注意事項:

一、申請縮減、擴充業務規模或遷移者,應依私立老人福利機構設立許可及管理

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辦法(以下簡稱本辦法)第十四條規定,於縮減、擴充業務規模或遷移預定 日前三個月,檢附申請書敘明理由、現有老人安置計畫、擴充業務規模或遷 移地址等相關資料,報經主管機關許可。擴充業務規模及遷移者,應檢具本 辦法第五條所定文件申請。

二、私立老人福利機構設立許可證書記載事項變更,除縮減、擴充業務規模或遷 移者,負責人應於變更前一個月,檢具申請書敘明變更項目及事由,申請 主管機關許可。主管機關核發變更後設立許可證書時,應於背面註記歷次核 准變更、停業或復業之日期、文號及變更事項,報經主管機關許可。

三、申請停業者,應依本辦法第十六條規定於停業之日前十五日內檢具申請書敘 明理由、現有收容老人、工作人員安置計畫及停業起迄日期,報主管機關許 可後為之。停業期限屆滿後,應於十五日內檢具申請書向主管機關申請復業 許可,主管機關應會同相關機關實地勘查其設備、設施及工作人員,符合相 關法令規定者,始得許可。

四、申請歇業或解散者,應依本辦法第十七條規定於一個月前檢具申請書敘明理 由、現有收容老人安置計畫及日期,報主管機關許可。

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參考文獻

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