高雄市優惠記名卡申請表(公所專用) 107.03 第一版 ※所有欄位皆為必填

第 一 聯

： 高 雄 市 政 府 社 會 局

高雄市優惠記名卡申請表(公所專用) 107.03 第一版 ※所有欄位皆為必填

※簽章前請詳閱下列注意事項：

1. 請提供清晰無污損照片，以免影響製卡品質。

2. 申請人若同時具有老人及身心障礙者身分，請確認所欲申請卡種再擇一辦理。

3. 二次申請欲劃撥繳費者，請先至郵局劃撥後至戶籍所在地區公所持據申請，劃撥帳號：42307808/戶名：一卡通票證股份 有限公司。(掛失及製卡費用：每張 100 元、郵局劃撥手續費：每筆 15 元郵局收取。繳費後恕不受理個人因素取消退費) 4. 領卡時，請持申請人身分證、印章及本收執聯，若委託代領者，需另備受委託人身分證、印章。

5. 等卡期間敬老卡、博愛卡申請人符合補助資格可憑本聯與身分證件免費搭乘市營公車船，或向捷運車站購買半價單程票 搭乘捷運，一次限購一枚，並請立即感應進站。

6. 為保障持卡人權益，本卡僅限本人使用，經查獲冒用情事者將予停止補助一年，經二次查獲者停止補助三年。

7. 各運輸業者得要求持卡人出示票卡及身分證，經發現身分不符或拒出示票卡或前述身分證明之旅客，則予以沒收。

8. 卡片遺失者，請先電洽一卡通票證公司辦理掛失，客服電話：(07)791-2000，卡片毀損或其他因素換卡者請先將卡 片繳回。其他規定請參照高雄市社會局與一卡通票證公司相關公告。[高雄市社會局電話：(07)334-4885、一卡通票 證公司網站：www.i-pass.com.tw]

身份類別：

□ 敬老卡 (65 歲以上)

□ 博愛卡 (持身心障礙手冊)

□ 陪伴卡 (身心障礙手冊註記「必要陪伴者優惠措施」)

□ 仁愛卡 (低收入戶學生)

姓名：

身份證字號：

聯絡電話：

申請類別：

□ 初次申請

□ 二次以上申請

生日： 民國 年 月 日 現住地址：□同戶籍地址

繳費狀況：

□ 初次申請免繳費 (製卡費由社會局預算支應)

□ 二次申請繳費 申請單號

身份類別 □敬老卡 □博愛卡 □陪伴卡 □仁愛卡 申請人姓名

領卡日期 _____年_____月_____日至 _____年_____月_____日

領卡簽收

※以下由公所受理人員填寫（初次免填）

■本人申請之上述票卡為高雄市政府與一卡通票證股份有限 公司所合作發行之「記名式一卡通」 ，享有掛失及返還餘額服 務。

■本人同意將上述個人資料提供給高雄市政府及一卡通票證 股份有限公司作為記名卡相關服務之用，並確認所提供之資料 均屬正確。

■本人同意依縣市政府規定，由交通業者驗票機讀取部份個人 資料作為向縣市政府申請乘車補助款之用。

■本人已詳閱並同意遵守下列注意事項及本單背面「個人資料 蒐集、處理、利用告知事項」內容。

申請人簽章：

受理單位：_______

第 二 聯

： 申 請 人 收 執 聯 照片黏貼處

※ 請浮貼近一年內 兩吋彩色、半身正 面脫帽照片

※ 照片背面請務必註 明姓名、身分證字號

□ 二次申請欲沿用 舊照者可免貼照片

受理人員 受理單位日期戳

受理單位日期戳

個人資料蒐集、處理、利用告知事項

高雄市政府社會局、一卡通票證股份有限公司 (以下簡稱告知機關/構)依據個人資料保護法（以下簡稱個資法）規定，

向 台端告知下列事項，請台端詳閱：

一、 個人資料蒐集之目的：

(一)為製作及使用敬老/博愛/陪伴/仁愛卡等相關作業之用。

(二) (059)金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用；(060)金融爭議處理；(063)非公務 機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用；(067)電子票證業務；(069)契約、類似契約或其他法律 關係事務；(090)消費者、客戶管理與服務；(181)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。

二、 個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式……等，詳如申請表。

三、 個人資料利用之期間、地區、對象、方式：

(一)期間：以下所列期限最長者為準： 1.特定目的存續期間。2.相關法令規定之保存期間。3.因執行業務所必 須之保存期間或契約約定之保存年限。

(二)地區：以下列之利用對象之所在地。

(三)對象：高雄市政府社會局、一卡通票證股份有限公司、高雄捷運股份有限公司、業務委外機構、與一卡通票 證股份有限公司合作發行之機構或有業務往來之機構、金融監理機關或依法有調查權或監理機關。

(四)方式：合於法令規定以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

四、 依據個資法第三條規定，台端得向告知機關/構就保有 台端之個人資料得行使查詢、請求閱覽或請求製給複製 本、請求補充或更正、停止蒐集、處理或利用及請求刪除個人資料；行使權利之方式：書面。

五、 台端不提供個人資料所致權益之影響：台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供相關個人資料時，

告知機關/構將可能無法進行必要之審核及理作業，致無法提供 台端相關服務或較佳之服務。

六、 本告知內容如有修訂，請至告知機關/構網站查閱，恕不另行通知。

◎本人知悉上開事項，並已清楚瞭解告知機關/構蒐集、處理或運用本人個人資料之目的及用途。

個人資料蒐集、處理、利用告知事項

高雄市政府社會局、一卡通票證股份有限公司 (以下簡稱告知機關/構)依據個人資料保護法（以下簡稱個資法）規定，

向 台端告知下列事項，請台端詳閱：

一、 個人資料蒐集之目的：

(一)為製作及使用敬老/博愛/陪伴/仁愛卡等相關作業之用。

(二) (059)金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用；(060)金融爭議處理；(063)非公務 機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用；(067)電子票證業務；(069)契約、類似契約或其他法律 關係事務；(090)消費者、客戶管理與服務；(181)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。

二、 個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式……等，詳如申請表。

三、 個人資料利用之期間、地區、對象、方式：

(一)期間：以下所列期限最長者為準： 1.特定目的存續期間。2.相關法令規定之保存期間。3.因執行業務所必 須之保存期間或契約約定之保存年限。

(二)地區：以下列之利用對象之所在地。

(三)對象：高雄市政府社會局、一卡通票證股份有限公司、高雄捷運股份有限公司、業務委外機構、與一卡通票 證股份有限公司合作發行之機構或有業務往來之機構、金融監理機關或依法有調查權或監理機關。

(四)方式：合於法令規定以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

四、 依據個資法第三條規定，台端得向告知機關/構就保有 台端之個人資料得行使查詢、請求閱覽或請求製給複製 本、請求補充或更正、停止蒐集、處理或利用及請求刪除個人資料；行使權利之方式：書面。

五、 台端不提供個人資料所致權益之影響：台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供相關個人資料時，

告知機關/構將可能無法進行必要之審核及理作業，致無法提供 台端相關服務或較佳之服務。

六、 本告知內容如有修訂，請至告知機關/構網站查閱，恕不另行通知。

◎本人知悉上開事項，並已清楚瞭解告知機關/構蒐集、處理或運用本人個人資料之目的及用途。