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高雄市身心障礙身分英文證明申請表 108/9

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Academic year: 2022

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高雄市身心障礙身分英文證明申請表

108/9 製表

身 心 障 礙 者 中 文 姓 名

英 文 姓 名

(與護照相同)

身 分 證 字 號 護 照 號 碼

出 生 日 期 年 月 日 性 別 男□女

障 礙 類 別 障 礙 等 級 極重度 □重 度

中 度 □輕 度 鑑 定 日 期   年 月 日 重新鑑定日期   年 月

聯 絡 電 話 (H)

(M) 電子郵件帳號

E-Mail

戶 籍 地 址 □□□高雄市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室

聯 絡 地 址

同戶籍地

□□□高雄市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室

代 辦 人 (本人

申請免填) 聯絡

電話

H

M 關係

用 途 說 明 □ 出國證明使用 (需護照影本)

□ 其他身分證明使用 (需英文版戶籍謄本)

檢 附 證 件

□ 身心障礙證明正反面影本 1 份。

□ 身心障礙者護照影本/英文版戶籍謄本 1 份。

□ 身心障礙者照片 1 張。

□ 委託他人代辦者,請附委託書。

身心障礙者(簽章):

代 辦 人(簽章):

申 請 日 期: 年 月 日

(請浮貼照片)

承辦人員 複核人員 單位主管

(2)

參考文獻