高雄市身心障礙身分英文證明申請表
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身 心 障 礙 者 中 文 姓 名
英 文 姓 名
(與護照相同)
身 分 證 字 號 護 照 號 碼
出 生 日 期 年 月 日 性 別 □男□女
障 礙 類 別 障 礙 等 級 □極重度 □重 度
□中 度 □輕 度 鑑 定 日 期 年 月 日 重新鑑定日期 年 月
聯 絡 電 話 (H)
(M) 電子郵件帳號
(E-Mail)
戶 籍 地 址 □□□高雄市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室
聯 絡 地 址
同戶籍地
□□□高雄市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室
代 辦 人 (本人
申請免填) 聯絡
電話
(H)
(M) 關係
用 途 說 明 □ 出國證明使用 (需護照影本)
□ 其他身分證明使用 (需英文版戶籍謄本)
檢 附 證 件
□ 身心障礙證明正反面影本 1 份。
□ 身心障礙者護照影本/英文版戶籍謄本 1 份。
□ 身心障礙者照片 1 張。
□ 委託他人代辦者,請附委託書。
身心障礙者(簽章):
代 辦 人(簽章):
申 請 日 期: 年 月 日
(請浮貼照片)
承辦人員 複核人員 單位主管