高雄市111 年度私立小型老人福利機構公共安全設施設備費計畫 申請應備文件檢核表
※註：除申請函外之文件請提供一式 5 份：正本 1 份、影本 4 份(影本也請提供彩色照片)
應備文件 說明 符合
1. 申請函 □
2. 申請表 依本局提供格式
□ 3. 申請計畫書 依本局提供格式
□ 4.
其 他 應 備 文 件
專業人員合格執業證 明文件(執業執照、公 會會員證書等)
1. 建築師 2. 消防設備師
3. 電機技師或用電設備維 護業專業電氣人員
4. 其他符合法規之專業人 員
□
廠商合格執業證明文 件(執業執照、公會會 員證書等)
營業項目請符合規定
□
專業人員評估報告
(評估具高風險且有公安設備 裝設或汰換之需求)
建築師、消防設備師、電 機技師或用電設備維護業 專業電氣人員等專業人員 之評估報告
□
建築物使用執照影本
□ 原核准竣工圖說影本
□ 土地及建物所有權狀 如土地及建物非負責人所
□
1
有，請檢附 年以上3 租賃 契約。
送件至工務局、消防 局、建築師公會或消 防設備師公會之掛號 證明
(※所聘技師於規劃設計階段 評估需掛件者，可先行掛 件，以節省時效。如技師無 法判斷者，可經由審查會審 查結果通知是否需掛件者免 付。)
依申請項目檢附申請圖說 審 查 、 室 內 裝 修 許 可 掛 號、變更使用執照(消防設 備)等相關掛號證明
□ □ 符 不 合 適 用
5.
申 請 項 目
A1.
電路 設施 汰換
A1 註：依電業法、建築法及台灣電力股份有限公司新增設用戶用電 設備檢驗要點相關規定須電機技師簽證者，請檢附相關文件。
(1)改善評估報告
(評估機構電路設施具高風險，
並提供改善方法及建議)
經合格專任電氣技術 人員或電機技師等專 業人員評估並用印
□
(2) 長 期 照 顧 機 構 用 電 設 備 檢 測 紀 錄 總 表、長期照顧機構用 電設備檢測紀錄表及 低壓設備檢測紀錄表
1. 衛生福利部版本 2. 合 格 用 電 設 備 檢
測業用印
□
(3)現況彩色照片 (施工前照片)
如配電盤、電線線徑 等並由評估人員或廠 商用印
□
(4)單線圖 合格電機技師簽證或
電氣承裝業用印 □ (5)配置平面圖 合格電機技師簽證或
電氣承裝業用印 □ (6)報價單 合格電氣承裝業用印
□
2
A2.
寢室 隔間 與樓 板密 接整 修
A2 註：天花板、天花板以下開口、排煙設備、防火門非本項補助範 圍。
施工詳圖 1.原牆體及延伸天花 板至樓板材料應標示 防火時效或耐燃等級 2.合格規劃設計專業 人員用印。
□
施工位置現況彩色照
片及索引圖 1.現場牆體未置頂或 有孔洞需填塞之現況 照片及施工處編碼對 照圖
2.合格規劃設計專業 人員用印。
□
置頂工法 含材料說明及孔洞防
火填塞方法 □
裝 修 材 料 數 量( 含 填 塞)計畫及認可文件
合格廠商用印
□
報價單 合格裝修廠商用印
□ B1.
119 火災 通報 裝置
B1 註：補助之 119 火災通報裝置以符合認可基準之設備為主，額外 增設之雲端、智慧通報警報等系統，非屬補助項目。
裝設前彩色照片 預計裝設位置
□ 施作位置圖 合格消防設備廠商用印 □ 報價單 合格消防設備廠商用印
□ 設施設備型錄 合格消防設備廠商用印
□
3
B2.
自動 撒水 設備
B2 註：請專業人員依機構特性及空間進行評估，若無法設置「傳 統」自動撒水設備，則可依「各類場所消防安全設備設置標準」第 17 條規定設置水道連結型自動撒水設備。
風險分析 合格消防設備師等專業
人員簽證 □
設置評估報告 合格消防設備師等專業 人員簽證
※請專業人員評估機構適合裝 設撒水設備類型，及採一般流 程或配套措施。
□
設施設備型錄 合格消防設備廠商用印
□ 現況彩色照片 施工前彩色照片
□ 設計圖 合格消防設備師等專業
人員簽證 □
施工詳圖 合格消防設備師等專業
人員簽證 □
報價單 合格消防設備安裝工程
廠商用印 □
4
