表 1 高雄市準公共化及私立托嬰中心調整收費申請表
填表日期： 年 月 日
壹、 基本資料：
一、 托嬰中心名稱：
二、 立案日期： 年 月 日。(□曾變更負責人，原立案日期： 年 月 日。因變更負責人未涉及收費調整，故托嬰中心若曾變更負責人請註明)
三、 收托人數：核定收托 名未滿2 歲兒童，實際收托 名。
四、 是否為準公共化托嬰中心：
□是：核定加入準公共化日期、文號： 年 月 日高市社兒少字第 號
□否
五、 申請狀況：
□首次申請 □再申請：曾於 年申請通過。
貳、 調整額度
收費項目 調整前收費 (A)
調整後收費 (B)
調漲額度 (B)-(A)
調幅
[(B)-(A)]/ (A)＊100%
註冊費 月費 平均月費
參、 調整規劃：
□準公共化托嬰中心：人員薪資(檢附調整收費補充佐證資料表﹝如表 2﹞及提供薪資條、
薪資轉帳或其他薪資給付證明。)
□私立托嬰中心(請勾選要調整之項目，未列舉事項請勾選其他並註明調整項目，可複 選)
調整收費用途 查核資料
人 事 成 本
□人員薪資
1. 檢附調整收費補充佐證資料表(如表 3)。
2. 提供薪資條、薪資轉帳或其他薪資給付證明。
□職工福利
□其他 設
施
□設施設備改善 1. 請檢附設施設備修繕或購置項目之經費支出證明(若尚未修繕及 購置，請檢附估價單)。
本局收件日： 年 月 日
調整收費用途 查核資料 設
備 2. 檢附(預計)修繕及購置之設施設備照片(如表 5)。
其
他 □
(請詳述項目) 執行情形：
未來規劃內容：
請檢附相關佐證資料，如租金調 漲，請檢附新舊租賃契約作為佐 證資料等。
肆、調整托育費用之適用對象：
1. □新生 2. □舊生，需檢附家長同意書 3.□其他，請說明 。
填表人： 負責人(或主管人員)：
電話：
請加蓋托嬰中心印信
