桃園市 110 年度補助原住民族青少年課業補習費用申請書

桃園市 110 年度補助原住民族青少年課業補習費用申請表件

桃園市 110 年度補助原住民族青少年課業補習費用申請書

申 請 人

姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 性 別 □ 男 / □ 女

關 係 □ 父親 □ 母親

□ 監護人(與學生之關係)： 身 分 證 號

住宅電話： 行動電話： E-mail：

學 生 資 料

姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 性 別 □ 男 / □ 女

就 讀 學 校 國中/高中/高職 年級 班

身 分 證 號 戶 籍 地 址 □□□桃園市 區

通 訊 地 址 □同戶籍地址，□□□ 桃園市 區 課 程 名 稱 □英文 □數學 □國文 □其他

上 課 期 間 年 月 日至 年 月 日 每星期（ ） 申請

順位

□第 1 順位(中低、低收入戶)

□第 2 順位(一般生) 補 助 金 額 新臺幣 仟 佰 元整

申 請 人 切 結

□本人已詳細閱讀並了解本申請要點，茲向桃園市政府申請

110

申請人：

校方 檢核 欄位

1.□申請書(附件一)。

2.□補習證明書(附件二)。

3.□領據(附件三)。

4.□學校出具之在學證明。

5.□中、低收入戶證明(區公所核發之證明文件)。

6.□設籍本市且具原住民族籍身分。

※須繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府原民局。

7.□電郵寄送學生清冊 Excel

(10018622@mail.tycg.gov.tw)

市府 審查 欄位

1.□申請書送達日期 年 月 日。

2.□「應附文件」備齊。

3.□該學生確實於 年 月 日至 年 月 日於補習班補習。

4.□符合第 順位，同意核發補助款新臺幣 仟 佰 元整。

5.□不符合規定，原因：

承辦人： 科長： 局長：

附件一

(本欄務必確實簽名或蓋章)

※申 請人 為學 生之 法定 代理 人、 監護 人或 實際 扶養 人。

桃園市 110 年度補助原住民族青少年課業補習費用申請表件

補 習 證 明 書

茲證明學生 確實自民國 年 月 日至 年 月 日 於本補習班課業補習，繳納費用合計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元 整，如有虛偽不實，願負法律責任，並無條件繳還補助款項，特此證明。

※以上金額均請用國字大寫書寫（零壹貳參肆伍陸柒捌玖拾佰仟萬元整），空格未填寫處請打 X。

此 致

桃園市政府原住民族行政局

補習班名稱：

補習班地址：

補習班電話：

負 責 人：

備註：一、本證明僅限原住民族學生申請課業補習費用使用。 二、繳納費用請填寫開立收據加總之金額。

※補習學費收據日期應為

109 年 9 月 1 日至 110 年 8 月 31 日之期間

※收據應載明 1.學生姓名 2.上課期間 3.補習班名稱 4.補習班印章

（本表「補習證明書」及「繳費收據正本」皆須蓋補習班印章）

（補習學費收據正本-黏貼處）

中 華 民 國 110 年 月 日 請填寫補習班名稱及蓋章

簽名或蓋章

附件二

桃園市 110 年度補助原住民族青少年課業補習費用申請表件

領 據

茲領取桃園市政府原住民族行政局辦理「110年度補助原住民族青少年課業 補習費用計畫」計新臺幣 仟 佰 拾 元整(大寫)。

※以上金額均請用國字大寫書寫（零壹貳參肆伍陸柒捌玖拾佰仟萬元整），空格未填寫處請打 X ，若有塗改請重開領據。

※中低收入戶、低收入戶者 8,000 元；其他者 5,000 元，若繳納費用少於補助金額者，以實際 支付金額為限。

此 致

桃園市政府原住民族行政局

具領人(同帳戶名稱)： （簽名或蓋章）

具領人身分證字號：

※請務必提供正確之金融帳戶資料（受款人須學生本人或申請人）※

帳 戶 名 稱 ：________________________

(1)郵 政 存 簿 儲 金 ：局號

□□□□□□--□

□□□□□□--□

(2)金 融 機 構 名 稱 ：____________________ 銀行(庫) _________________分行(支庫局) 總代號：

□□□

□□□□

帳號：

□□□□□□□□□□□□□□

(郵局或金融帳戶封面影本-黏貼處)

中 華 民 國 110 年 月 日

附件三

本 領 據 請 填 寫 實 際 入 帳 者 資 料