幽門螺旋桿菌除菌治療之新進展

聯絡人：曾暉華 通訊處：813高雄市左營區大中一路386號 高雄榮民總醫院病理部

幽門螺旋桿菌除菌治療之新進展

林俊谷^1,3 許秉毅^1,3 曾暉華^2,3

高雄榮民總醫院

3國立陽明大學醫學院

摘 要

近年來，隨著抗藥菌株的增加，原本之標準治療方法對幽門螺旋桿菌的除菌率在全球 有下降之趨勢，因此有許多新的療法被發展出來。本文特別針對現今幽門螺旋桿菌之除菌治 療的新進展，作一概述。目前，大部份之國際性治療準則所建議之幽門螺旋桿菌第一線除菌 治療方法仍為由質子幫浦阻斷劑、Clarithromycin和Amoxicillin（或 Metronidazole）所組成 之標準三合療法。此一治療方法的失敗率在全球許多地區已高達20%以上。「系列性治療」

是新近被發展出的另一種第一線除菌療法，其除菌率達94%。此外，由質子幫浦阻斷劑、

Amoxicillin、Clarithromycin和Metronidazole所組成的7天四合治療也具有優異的療效。在第二 線治療上，目前推薦的標準治療是由質子幫浦阻斷劑、鉍劑、Tetracycline和Metronidazole所 組成之四合療法，此一治療方法在全球之除菌率不一，從37%到95%。近年來，有學者以10 天之以Levofloxacin、Amoxicillin和質子幫浦阻斷劑組成之三合療法作第二線除菌處方，其滅 菌成功率在某些地區高於標準四合療法，而且副作用較少。依「第三屆馬茲垂克治療共識」

的建議：在作幽門螺旋桿菌的第三線治療時，宜將病人轉至醫學中心，並依幽門螺旋桿菌的 抗生素敏感性試驗結果作除菌。但在臨床上，使用由質子幫浦阻斷劑、鉍劑、Amoxicillin和 Levofloxacin所組成之10日四合療法作為第三線除菌治療之處方，除菌率亦可高達84%。

關鍵詞：幽門螺旋桿菌

(Helicobater pylori)

引言

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）^感染是 引起胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃腺癌和胃淋巴 癌的主要原因^1-2。此一細菌的感染廣佈全球，世 界上有超過50%的人口遭受其感染³。在發展中

國家，幽門螺旋桿菌的感染率甚至高達80%⁴； 在台灣，其感染率為54%⁵。近年來，隨著抗藥 菌株的增加，原本之標準治療方法對幽門螺旋 桿菌的除菌率在全球有明顯下降之趨勢，因此 有許多新的療法被發展出來。本文特別針對近

來 幽 門 螺 旋 桿 菌 除 菌 治 療 的 新 進 展 ， 作 一 概 述。

第一線治療

一、標準三合療法

目前，大部份之國際性治療準則所建議之 幽門螺旋桿菌第一線除菌治療方法仍為由質子 幫浦阻斷劑、clarithromycin和amoxicillin（或 metronidazole）所組成之標準三合療法 (參見表 一) ^6,7。質子幫浦阻斷劑可使用lansoprazole 30毫 克、omeprazole 20 毫克、pantoprazole 40毫克、

rabeprazole 20毫克或esomeprazole 40毫克，每日 口服二次；Clarithromycin之劑量為一次500毫克，

每日口服二次；amoxicillin為一次1000毫克，每 日口服二次。除菌的療程為7至14天。根據最近 的整合性分析，14天之三合療法比7天之三合療 法約可提高5%-12%的除菌率^6-8。不過在台灣，

使用7天標準三合療法的除菌率已可高達82%至 94%^9,10。基本上，7天之標準三合療法在台灣在 台灣是適當的。

近來隨者抗藥菌株的增加，標準三合療法 的失敗率在全球正逐漸上升，近年來，有許多 地區的三合療法失敗率已高達20%以上¹¹。而除 菌失敗的原因主要有三：(1) 抗生素之抗藥性¹²， (2) 病人對藥物之順從性不良，(3) 質子幫浦阻斷 劑之代謝過快^13,14。"幽門螺旋桿菌對clarithro- mycin的抗藥性" 是第一線標準三合療法失敗的

主 因^11,15。在台灣，幽門螺旋桿菌對clarithro-

mycin產生的抗藥性比率在近年也逐漸在增加；

同時在整體面積並不大的台灣，各地區的幽門 螺旋桿菌之抗藥性比率也有所不同。例如，在 台北、台中、台南及高雄地區，幽門螺旋桿菌 對amoxicillin的抗藥菌株比率是0%^16-19，但是在 花東地區，幽門螺旋桿菌對amoxicillin的抗藥菌

* 選擇參考

表一：幽門螺旋桿菌的治療建議

處方 使用時間

第一線

一、標準三合療法：質子幫浦阻斷劑一顆，一日二次 + clarithromycin 500 毫克，

一日二次 + amoxicillin 1 公克 (或metronidazole 500毫克)，一日二次 二、系列性治療（Sequential Therapy）：(質子幫浦阻斷劑一顆，一日二次 +

amoxicillin 1 公克，一日二次) × 5天；而後再使用 (質子幫浦阻斷劑一顆，

一日二次 + clarithromycin 500 毫克 + amoxicillin 1 公克，一日二次) x 5天 三、不含鉍劑之四合療法（Non-bismuth Containing Quadruple Therapy）*：質子幫

浦阻斷劑一顆，一日二次 + clarithromycin 500 毫克，一日二次 + amoxicillin 1 公克，一日二次 + metronidazole 500毫克，一日二次

第二線

一、標準四合療法：質子幫浦阻斷劑一顆，一日二次；鉍劑 (如 bismuth subcitrate 120毫克)，一日四次；metronidazole 500毫克，一日三次；tetracycline 500毫 克，一日四次

二、Levofloxacin為基礎之三合療法：質子幫浦阻斷劑一顆，一日二次 + levofloxacin 500毫克，一日一次 + amoxicillin 1 公克，一日二次 第三線

一、以抗生素敏感性試驗為指引之除菌治療

二、標準四合療法：質子幫浦阻斷劑一顆，一日二次 + 鉍劑 (如 bismuth subcitrate 120毫克)，一日四次 + amoxicillin 500毫克，一日四次 + levofloxacin 500毫克，

一日一次

7-14天 10天

7天

7-14 天

7-14 天

10-14 天 10-14 天

株比率則高達36%；同時，花東地區，幽門螺旋 桿菌對clarithromycin及metronidazole的抗藥菌株 比率也比西部地區為高²⁰。

在臨床上，病人對藥物的順從性不良多由 於 (1)藥物之副作用 (如clarithromycin有腹痛、

腹瀉、嘔吐的副作用；metronidazole有味覺異 常、噁心、嘔吐、頭痛、頭暈的副作用) 與 (2) 對服藥總量攸關除菌成敗的瞭解不足。有些患 者在產生一些輕度副作用後，即自行停藥，這 是造成治療失敗的重要原因。因此，醫師在開 立處方後，應詳細解說藥物的副作用，並請患 者若非發生過敏反應或嚴重之副作用，務必將 藥物服用完；此外，不妨提供病人發生副作用 時的諮詢電話，以備不時之需。

此外，質子幫浦阻斷劑在除菌治療上扮演 著重要的的角色，其作用包括：(1)增加抗生素 在胃中的穩定度，(2)提升胃內pH值，以增加了 抗生素對幽門螺旋桿菌之敏感度，(3)直接抑制 細菌生長。當胃內pH值由5.5提升至6.0及7.5時，

amoxicillin之MIC⁹⁰ 濃度可自0.5 mg/L降低至0.25 mg/L及0.06 mg/L；而clarithromycin之MIC⁹⁰濃度 則可自0.25 mg/L分別降低至0.06 mg/L及0.03 mg/

L。質子幫浦阻斷劑主要由肝臟之Cytochrome P450之CYP2C19酵素代謝，CYP2C19具三種基 因型²¹，其代謝質子幫浦阻斷劑的能力有所不 同。具有「代謝速率慢基因型」者，因質子幫 浦阻斷劑可持續作用之時間較長，除菌率往往 較高；相反的，具「代謝速率快基因型」者的

除菌效果往往較差^14,22。

二、系列性治療（Sequential Therapy）

「系列性治療」是新近被發展出的另一種 第一線除菌療法，該療法係由義大利學者Zullo 所 提 出²³， 是 先 給 病 人5天的質子幫浦阻斷劑 和amoxicillin二合治療，而後再給5天質子幫浦 阻斷劑、clarithromycin和metronidazole（或 tinidazole）之三合治療 (如圖一)。由目前各學者 對系列性治療的綜合性研究結果顯示：其滅菌 成功率高達94%，優於7天或10天的標準三合療 法²⁴。系列性治療的高成功滅菌率，係來自它可 以有效根除對clarithromycin有抗藥性的菌株，

其對具clarithromycin抗藥性之幽門螺旋桿菌菌 株的除菌率高達80%，而目前常用之標準三合療 法對clarithromycin抗藥性菌株的除菌率則約只 有30%。

三、不含鉍劑之四合療法（Non-bismuth Con- taining Quadruple Therapy）

近年來，我們在高雄地區進行一多中心研 究¹⁹， 收 集 了2 3 2 位 病 人 ， 隨 機 給 予 以 e s o - meprazole為基礎的10天連續性治療或以eso- meprazole、amoxicillin、clarithromycin和me- tronidazole組成的7天四合滅菌治療。結果顯 示：10天之系列性治療和7天之四合一治療的滅 菌成功率相似，都高達92%以上，且病人之藥 物順從性都很好。因此，此 一不含鉍劑之四合 療法似乎極具潛力 且使用上也較系列性治療方 便。

圖一：系列性治療（Sequential Therapy）。

第二線治療

對幽門螺旋桿菌之第二線治療的基本策略 包含 (1)選擇適當的抗生素、(2)加上鉍劑、(3)增 加PPI的劑量和 (4)延長治療時間。目前常用的方 法包括：

一、標準四合療法

目前大部份之國際性治療準則所推薦之第 二線治療是使用質子幫浦阻斷劑、鉍劑、(如 bismuth subcitrate)、tetracycline和metronidazole 所組成之四合療法，療程為7至14天^6,21。此一治 療方法在全球之除菌率不一，從37%到95%^25,26。 二、Levofloxacin為基礎之三合療法

研究顯示：在第二線治療時，幽門螺旋桿 菌菌株對metronidazole之抗藥比率高達51%，但 其對amoxicillin及levofloxacin的抗藥比率僅2%及 15%²⁷。近年來，有學者以10天之以levofloxacin、

amoxicillin和質子幫浦阻斷劑組成之三合療法作 第二線除菌處方，其滅菌成功率在某些地區高 於標準四合療法，而且副作用較少²⁸。不過，近 來的一項綜合性研究顯示：以levofloxacin、

amoxicillin和質子幫浦阻斷劑組成之三合療法在 第二線除菌治療的成功率是81%，與標準的四合 療法之70%之滅菌成功率，並沒有統計學上之顯 著差別²⁹。

第三線治療

一、依抗生素敏感試驗結果治療

依「第三屆馬茲垂克治療共識」⁶的建議：

再作幽門螺旋桿菌的第三線治療時，宜將病人 轉至醫學中心，並依幽門螺旋桿菌的抗生素敏 感性試驗結果作除菌。

二、質子幫浦阻斷劑 / 鉍劑 / Levofloxacin / Amoxicillin四合治療

我們近來的一項研究³⁰顯示：第三線治療時，

幽門螺旋桿菌菌株對amoxicillin、levofloxacin之 抗藥比率為0%及31%。使用10天的rabeprazole、

bismuth subcitrate、amoxicillin和levofloxacin四合 療法作第三線除菌治療，除菌率亦可高達84%。

因 此 ， 在 抗 藥 性 高 ，bismuth subcitrate 及

levofloxacin 容易取得的地區，如果不考慮藥品 成本，可考慮用此處方治療。

結語

幽門螺旋桿菌治療日新月異，其除菌之效 果常受各地區菌株抗藥比率高低之影響。臨床 醫師應熟悉其行醫地區有效之各種第一線與後 線之除菌處方，以給予患者適當之除菌治療，

並避免其消化性潰瘍之復發及幽門螺旋桿菌抗 藥菌株之產生。

致謝

本 綜 論 受 高 雄 榮 總 研 究 計 畫 （ 編 號 ： VGHKS98-095）之支持。

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Recent Advances in the Treatment of Helicobacter pylori

Chiun-Ku Lin^1,3, Ping-I Hsu^1,3, and Hui-Hwa Tseng^2,3

1

Division of Gastroenterology, Department of Medicine,

2

Department of Pathology, Kaohsiung Veterans General Hospital;

3

National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan

Recently, increasing antimicrobial resistance of

has resulted in falling eradication rates with standard therapies. Many treatment regimens have therefore emerged to effectively treat this infection. In this article, recent advances in the treatment of

are reviewed. Currently, the best validated first-line therapy for

infection by most international guidelines is standard triple therapy consisting of a proton pump inhibitor (PPI), clarithromycin and amoxicillin. Metronidazole can be used as an alternative to amoxicillin. However, this gold standard has become tarnished with failure rates increasing to more than 20% globally. A novel sequential regimen has been developed and achieves an eradication rate of 94% in first-line therapy. It is worth noting that a new 7-day quadruple therapy consisting of a PPI, clarithromycin, amoxicillin and metronidazole also achieve a high eradication rate. With regard to the second-line therapies, most guidelines suggest a quadruple therapy composed by a PPI, bismuth subcitrate, tetracycline and metronidazole. The eradication rates of the rescue regimen range from 37% to 95%. Recently, a triple therapy with the combination of a PPI, levofloxacin and amoxicillin has been proposed as an alternative to the standard rescue therapy. The rescue regimen achieved higher eradication rates than standard triple therapies in some regions and had less adverse effects. The Maastricht III Consensus Report suggested that patients requiring third-line therapy should be referred to medical center and treated according to the antibiotic susceptibility test. Nonetheless, a 10-day quadruple regimen comprising of a PPI, bismuth subcitrate, amoxicillin and levofloxacin can be administered and achieves an eradication rate of 84%. ( J Intern Med Taiwan 2010; 21:

252-257)