全民健康保險藥物給付項目及支付標準第五十二 條之二修正總說明

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全民健康保險藥物給付項目及支付標準第五十二 條之二修正總說明

本次全民健康保險藥物給付項目及支付標準(以下稱本標準)之修正,

為本(一百零八)年第二次修正。

本次修正係針對新功能類別特殊材料支付點數之訂定:增列醫院決 標價格之醫院類別及採計方式,除原公立醫院外,增列醫學中心(含準醫 學中心),並依醫院類別分別或合併計算,與調整前述款項之目次;另增 列以廠商建議點數訂定者,如經全民健康保險藥物給付項目及支付標準 共同擬訂會議同意收載後,即予以納入本標準。

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全民健康保險藥物給付項目及支付標準第五十二條之二 修正條文對照表

修正條文 現行條文 說明

第五十二條之二 新功能類別 特殊材料支付點數之訂定原 則如下:

一、創新功能特殊材料,得 自下列方法擇一訂定:

(一)公立醫院、醫學中心 (含準醫學中心)或兩 者合併之採購決標價 格之中位數,除以收 載時最近四季結算之 醫院總額部門浮動點 值之平均值。

(二)各層級醫療院所收取 自費價格之中位數。

(三)依成本計算。廠商須 切結所提送之成本資 料無誤,且須經保險 人邀集成本會計、財 務及醫療專家審議。

(四)國際價格中位數。

(五)原產國特材價格。

(六)廠商之建議點數低於 前 五 目 訂 定 之 點 數 者,得採該建議點數。

二、功能改善特殊材料,得 自下列方法擇一訂定:

第五十二條之二 新功能類別 特殊材料支付點數之訂定原 則如下:

一、創新功能特殊材料,得 自下列方法擇一訂定:

(一)原產國特材價格。

(二)國際價格中位數。

(三)公立醫院依政府採購 法採購決標價格之中 位數,除以收載時最 近四季結算之醫院總 額部門浮動點值之平 均值。

(四)各層級醫療院所收取 自費價格之中位數。

(五)依成本計算。廠商須 切結所提送之成本資 料無誤,且須經保險 人邀集成本會計、財 務及醫療專家審議。

(六)廠商之建議點數低於 前 五 目 訂 定 之 點 數 者,得採該建議點數。

二、功能改善特殊材料,得 自下列方法擇一訂定:

一、 考量現行以公立醫院採購 價 格 作 為 訂 定 新 功 能類 別 特 殊 材 料 支 付 點 數 之 參考,常因回復之醫院家 數偏低,致不足以瞭解市 場價格,故增列「醫學中 心(含準醫學中心)」之醫 院類別,並依醫院類別分 別或合併計算,爰修正第 一 項 第 一 款 第 三 目 及 第 二款第三目規定,並配合 前 述 新 增 之 醫 院 類 別 非 全 屬 政 府 採 購 法 之 適 用 範圍,爰刪除相關文字。

另 重 新 調 整 第 一 項 第一 款 第 一 目 至 第 五 目 及第 二 款 第 一 目 至 第 四 目 目 次順序。

二、 考量第一項第一款第六目 及 第 二 款 第 八 目 以 廠商 建 議 點 數 訂 定 支 付 點 數 者,已反應市場價格,爰 第 二 項 增 列 經 全 民 健康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議同

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(一)公立醫院、醫學中心 (含準醫學中心)或兩 者合併之採購決標價 格之中位數、平均價 或最低價,除以收載 時最近四季結算之醫 院總額部門浮動點值 之平均值。

(二)各層級醫療院所收取 自費價格之中位數、

平均價或最低價。

(三)國際價格最低價。

(四)國際價格比例法。

(五)療程費用比例法。

(六)既有類似功能類別特 殊材料之支付點數。

(七)既有功能類別特殊材 料有無附加功能之比 例換算。

(八)廠商之建議點數低於 前 七 目 訂 定 之 點 數 者,得採該建議點數。

三、依療程費用比例法、既 有類似功能類別特殊材 料之支付點數核價者,

得考慮以下因素,並與 本標準已收載之既有類 似功能類別特殊材料比 較,依下列方式加算:

(一)國際價格最低價。

(二)國際價格比例法。

(三)公立醫院依政府採購 法採購決標價格之中 位數、平均價或最低 價,除以收載時最近 四季結算之醫院總額 部門浮動點值之平均 值。

(四)各層級醫療院所收取 自費價格之中位數、

平均價或最低價。

(五)療程費用比例法。

(六)既有類似功能類別特 殊材料之支付點數。

(七)既有功能類別特殊材 料有無附加功能之比 例換算。

(八)廠商之建議點數低於 前 七 目 訂 定 之 點 數 者,得採該建議點數。

三、依療程費用比例法、既 有類似功能類別特殊材 料之支付點數核價者,

得考慮以下因素,並與 本標準已收載之既有類 似功能類別特殊材料比 較,依下列方式加算:

(一)更具臨床有效性,最 高加算百分之十五。

意 後 , 即 予 以 納 入 本標 準;並配合第一項之目次 調整酌修文字。

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(一)更具臨床有效性,最 高加算百分之十五。

(二)對病人或醫療從業人 員更具安全性,最高 加算百分之十五。

(三)可改善疾病或外傷的 治療方法,最高加算 百分之十五。

(四)能降低對病人的侵襲 性,最高加算百分之 十五。

(五)能明顯減少醫療或藥 品費用支出,按比例 加算,最高加算百分 之十五。

(六)利於兒童之使用及操 作者,最高加算百分 之十五。

(七)用於罕見疾病病人或 相較於既有類似功能 類別特殊材料,推算 使用

(八)對 象 病 人 人 數 較 少 者,最高加算百分之 十五。

經 藥 物 擬 訂 會 議 同 意 依前項第一款第一目、第二 目、第六目,或第二款第一 目、第二目、第八目訂定支 付點數後,納入本標準。如

(二)對病人或醫療從業人 員更具安全性,最高 加算百分之十五。

(三)可改善疾病或外傷的 治療方法,最高加算 百分之十五。

(四)能降低對病人的侵襲 性,最高加算百分之 十五。

(五)能明顯減少醫療或藥 品費用支出,按比例 加算,最高加算百分 之十五。

(六)利於兒童之使用及操 作者,最高加算百分 之十五。

(七)用於罕見疾病病人或 相較於既有類似功能 類別特殊材料,推算 使用

(八)對 象 病 人 人 數 較 少 者,最高加算百分之 十五。

經 藥 物 擬 訂 會 議 同 意 依前項第一款第三目、第四 目,或第二款第三目、第四目 訂定支付點數後,納入本標 準。如廠商對功能分類或支 付點數有不同意見者,得自 保險人通知日起三十日內提

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廠商對功能分類或支付點數 有不同意見者,得自保險人 通知日起三十日內提出。

建 議 收 載 二 項 以 上 同 功能類別但不同規格(指體 積、面積、長度、數量)之特 殊材料品項者,依第一項訂 定方法計算常用規格品項之 支付點數後,其餘品項得依 規格比例換算之,並得按一 定比例折算或加成。

出。

建 議 收 載 二 項 以 上 同 功能類別但不同規格(指體 積、面積、長度、數量)之特 殊材料品項者,依第一項訂 定方法計算常用規格品項之 支付點數後,其餘品項得依 規格比例換算之,並得按一 定比例折算或加成。

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