103 醫療器材產業技術輔導與推廣計畫
課程日期：
課程名稱：
公司 基本 資料
1.公司名稱：_________________________ 2.統一編號：_______________
3.公司地址：□□□-□□ ______________________________________________
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4.連絡人：__________________ 5.聯絡電話：______________________
6.產業別：□製造商 □貿易商 □驗證單位 □醫療院所 □學校 □顧問公司 □ 其他
學 員 基 本 資 料
＊ 請務必填寫 ＊
中文姓名
＊ 請務必填寫 ＊
英文姓名
＊ 請務必填寫 ＊
身份證字號
＊ 請務必填寫 ＊
出生年 工作總年資
部門/職稱 職 級
□主管及經理人員 □專業人員
□技術員及助理專業人員
□事務支援人員 □其他：
□主管及經理人員 □專業人員
□技術員及助理專業人員
□事務支援人員 □其他：
最高學歷 □專科 □學士 □碩士 □博士 □專科 □學士 □碩士 □博士 電話/傳真
葷/素食 □葷 □素 □無 □葷 □素 □無
費 用 參
訓 背 景
1.服務公司規模：
□29 人以下、□30~99 人、□100~199 人、□200~499 人、□500 人以上 2.您的參加培訓的動機為：
(1) □公司目前工作需要而由公司選派 (2) □公司未來需要而由公司選派 (3) □個人目前工作需要自行申請而獲准 (4) □個人未來發展
繳 費 方 式
□ 郵政劃撥帳號：1712-2285 收款戶名：財團法人醫藥工業技術發展中心
□ 銀行/ATM 轉帳：0543-435-011277 玉山商業銀行五股分行支存帳戶
□ 開立即期支票：戶名「財團法人醫藥工業技術發展中心」
公司地址：新北市五股區五權路9 號 7 樓
財團法人醫藥工業技術發展中心 網址: www.pitdc.org.tw ; www. mdic.org.tw
報名表
103 醫療器材產業技術輔導與推廣計畫
匯款後，請在收據或轉帳證明註明上課日期、公司名稱、學員姓名後，傳真給龐小姐 電話：02-66251166#5416 傳真：02-66251177 E-mail：liyenp @pitdc.org..tw
備 註
※報名參加之學員，中心將造冊供課程簽到時、上課證明、證書製作及發送上課通知之 用。若不同意者，請備註說明或來電告知。
※若報名者不克參加，可指派其他人參加，並於開課前一日通知。如需取消報名，請於 開課前三日以書面傳真至執行單位並電話確認申請退費事宜，逾期將郵寄講義，恕 不退費。
財團法人醫藥工業技術發展中心 網址: www.pitdc.org.tw ; www. mdic.org.tw
