附表1:申請書
衛生福利部社會及家庭署 105 年單親培力計畫(104 學年下學期)申請表
一、 申請人基本資料 編號:
申請人姓名 生日 年 月 日 第 次申請 身分證
統一編號
工作情 形
□全職 □兼職 □未就 業
就讀學校 公/私立 科系年級 系 年級
戶籍地址 郵遞區號:□□□□□
居住地址
□同戶籍地址 □另列於下 郵遞區號:□□□□□
公文郵寄地址
(相關文件一律以此 地址寄送,請務必 填寫能收件處)
□同戶籍地址 □同居住地址 □另列於下 郵遞區號:□□□□□
地址:
(申請期間地址更動請來電告知,以免權益受 損)
聯絡電話 (公司) (住宅) (*行動)
(請填寫可聯繫到之電話,以免未獲通知權益受損)
二、扶養、共同生活之18 歲以下子女基本資料(請依子女年齡由小而大依序填寫)
稱謂 姓名 身分證字號 出生
年月日 就學現況 備
註
□未就托 □托嬰中心 □幼兒園
□居家式托育人員 □國小,年級:__
□國中,年級:___□高中職,年級:___
□其他
□未就托 □托嬰中心 □幼兒園
□居家式托育人員 □國小,年級:__
□國中,年級:___□高中職,年級:___
□其他
□未就托 □托嬰中心 □幼兒園
□居家式托育人員 □國小,年級:__
□國中,年級:___□高中職,年級:___
□其他
□未就托 □托嬰中心 □幼兒園
□居家式托育人員 □國小,年級:__
□國中,年級:___□高中職,年級:___
□其他
請翻背面
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附表1:申請書
三、福利服務使用情形
(一)是否已為低收/
中低收入戶?
□ 未申請 □ 已提出低收入/中低收入戶申請,尚未核准
□ 低收入戶(卡號: )
□ 中低收入戶(卡號: )
(二)現領政府其他 補助項目
名稱:
金額: 起迄時間:
(三)是否已有社福 單位協助?
□ 未曾
□ 有,社福單位名稱: 社工員姓名:
聯絡電話:
(四)是否需要提供轉 介服務?
□ 否,不需提供任何轉介服務。
□ 是,希望在地單親機構提供服務資訊,茲同意將簡易基本資料及 聯絡方式提供給單位做轉介之用。
四、申請所需文件
(一)七項必備文件(請打)
□ 105 年度單親家長培力計畫申請表(家長本人未滿18 歲者另檢附附表 2 未成年同意書)
□ 最近三個月內全戶戶籍謄本乙份(請至各地戶政機關申請,勿省略記事欄位以供查核)
□ 申請人及與申請人同住、撫養子女之『103 年各類所得清單』
(請至各地稅捐稽徵機關申請,無所得者仍需要申請備查)
□ 申請人本人之郵局或銀行存摺封面影本(如有郵局帳戶者,請儘量提供郵局存摺封面影本,俾 加速行政作業)
□ 學生證正反面影本(需已蓋104 學年下學期註冊章)
□ 身分證正反面影本
□ 申請該學期之學(雜)費收據正本(受理104 學年下學期,若有學貸者請附上學費單及貸款收 據正本。另無法提供正本者請檢附附表3 切結書)
※申請臨時托育費者須具備以下文件
□臨托證明書(請填寫附表 4)
□書面契約(送托居家托育人員與托嬰中心者應備文件,親屬照顧者免附)
□收據正本(收據內容應含托兒姓名、收托方式、收托日期、起訖時間、每小時單價、總價)
□申請者上課課表
□申請者學期行事曆(應具備開學及結業時間)
(二)其他相關證明文件(請打)
□ 除戶證明 □ 死亡證明 □ 離婚判決書及確定書影本
□ 警方處理家庭暴力事件調查表或報案單、保護令(遭受家庭暴力分居單親家長須經社工員轉 介申請) □ 其他證明文件
(三)□就學動機問卷
五、申請扶助項目及同意聲明(請打,可複選,務必勾選所需申請項目)
□ 學費、學雜費及學分費
□ 臨時托育補助費:申請子女人數: 人 (104 學年 下 學期 補助至 105 年 6 月底止)
本計畫補助對象為單親家長本人進修就學,「非」補助子女就學。
本人以上所填各項資料屬實,並切結本人未領取政府其他學費、學雜費、學分費補助
,
否 則自負法律責任。若有重複領取、提供不實資料、喪失扶助資格,本署得停止扶助並追回 溢領款項。2
附表1:申請書
本人已詳細閱讀105 年度單親培力計畫之公告內容。
申請人簽章: ←請親簽
※ 申請人請備妥本申請表、其他必備及相關證明文件,以掛號郵寄至「財團法人婦女權益促進發展 基金會」,需註明「申請單親培力補助」,地址: 100 台北市杭州南路一段 15 號 9 樓 ,洽詢電 話: (02)2321-2100 分機 132 , 相關表單請上婦女聯合網站
(http://www.iwomenweb.org.tw/)下載。
※ 104 學年下學期申請期限為 105 年 2 月 24 日至 105 年 3 月 25 日止 ,郵戳為憑,請及早提出 申請。
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