傷寒或有因誤下，而成結胸者，乃其變也

(1)

※辨太陽病脈證并治上篇-條文 44

傷寒六、七日，結胸熱實，脈沈而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

〔註〕：

傷寒表不解，誤下成痞，此其常也。傷寒或有因誤下，而成結胸者，乃其變也。今傷寒六、七日，結胸不因誤下而成，此熱實之證，若脈沈緊，裏實脈也。心下痛，按之石硬，裏實證也。此為脈病皆實，故以大陷胸湯主之也。

〔集註〕：

喻昌曰：「熱實」二字，形容結胸之狀甚明，見邪熱填實於胸，而不散漫也。浮緊主傷寒無汗，沈緊主傷寒結胸，此與中風之陽邪結胸迴別所以不言浮也。又曰：陽邪誤下成結胸，陰邪誤下成痞。然中風間有痞證，傷寒間有結胸證，又不可不知。

程應旄曰：雖曰陽邪內陷，然「陰陽」二字從虛實寒熱上區別，非從中風寒上區別。表熱盛實，轉入胃府，則為陽明證。表熱盛實，不轉入胃府，而陷入於膈，則為結胸證。故不必誤下始成也。不因下而成結胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成裏實，觀此條曰：「傷寒六、七日」。又曰：「脈沈而緊」，則知矣。

汪琥曰：或問脈沈緊，焉知非寒實結胸？答曰：胸中者，陽氣之所聚也，邪熱當胸而結，直至心下，石硬且痛，則脈不但沈緊，甚至有伏而不見者，烏可以脈沈緊為非熱耶？大抵辨結胸之法，但當憑證最為有準。

寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯、白散亦可服

〔按〕：

無熱證之下，與三物小陷胸湯，當是「三物白散」，小陷胸湯四字，

必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之義，溫

(2)

而能攻，與寒實之理相屬。小陷胸湯，乃栝蔞、黃連，皆性寒之品，豈可以治寒實結胸之證乎。亦可服三字，亦衍文也。

〔註〕：

結胸證，身無大熱，口不燥渴，則為無熱實證，乃寒實也，與三物白散。然此證脈必當沈緊，若脈沈遲或證見三陰，則又非寒實結胸可比當以枳實理中湯治之矣。

〔集註〕：

王肯堂曰：熱實結胸，及寒實結胸，活人書不拘寒熱，但用陷胸湯。

不瘥者，用枳實理中丸，即應手而愈。

方有執曰：寒以飲言，飲本寒也，又得水寒，兩寒結而實於胸中，

故謂無熱證也。

程知曰：結胸有大小之別，寒熱之異。不得概用硝、黃也。

鄭重光曰：水寒結實在胸，則心陽被據，自非細故，用三物白散，

下寒而破結，皆不得已之兵也。

傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

〔註〕：

傷寒十餘日，熱結在裏，若胸脅滿硬者，此結胸也。今不滿硬，復往來寒熱者，乃少陽表裏病，非結胸也，當與大柴胡湯兩解之。但結胸證，亦有水結者。水結胸，不但表無大熱，裏亦無大熱也。有結胸狀，

頭微汗出者，此水停於胸，為熱氣上蒸使然也。故曰：水結在胸脅也，

亦以大陷胸湯主之，飲熱並攻也。

〔集註〕：

方有執曰：水即飲也，以不實硬，故曰水結。胸脅亦裏也，以熱結不高，故曰在裏。

程知曰：此言熱結於裏兼少陽者，則不宜陷胸；水結於胸者，雖無大熱，猶宜大陷胸也。

(3)

程應旄曰：大柴胡與大陷胸皆能破結。大柴胡之破結，使表分無留邪。

大陷胸之破結，使裏分無留邪。

林瀾曰：此言水結胸之與熱結在裏不同也。十餘日，邪深入府之時，

然熱結在裏，而猶有半表半裏之邪，作往來寒熱者，必以大柴胡兩解之。若但胸脅結滿，初無大熱，收斂入內者，此亦不得為大柴胡證，必水結胸脅也。何以知之？水結胸者，頭汗出，今但頭微汗，為水結胸明矣，與大陷胸湯。

結胸者，項亦強如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

〔註〕：

結胸從心上至少腹，硬滿痛不可近，則其勢甚於下者，治下宜急攻之，以大陷胸湯。結胸從胸上滿硬，項強如柔痙狀，則其熱甚於上者，

治上宜緩攻之，以大陷胸丸，攻胸肺之邪。

煮服倍蜜，峻治緩行，下而和之，以其病勢緩急之形既殊，湯丸之製亦異也。故知此項強乃結胸之項強，下之則和，非柔痙之項強也。

〔集註〕：

成無己曰：項強者，為邪結胸中，胸膈結滿，但能仰而不能俯，是項強也。

程知曰：項強如柔痙者，胸中邪氣緊實，項勢常昂，有似柔痙之狀。

然痙病身手俱張，此但項強，原非痙也，借此以驗胸邪，十分緊逼耳。

汪琥曰：下之則和者，言邪實去，胸中和而項自舒之意。若不云如柔痙，恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解，反疑其當用發汗之藥。殊不知項雖強，表證己解，裏證甚急，治法宜下也。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

(4)

〔註〕：

結胸證，若脈大，是為胃實，知結熱已實，乃可下，下之則愈。今其脈浮大，是尚在表，知熱結未實，故不可下。若誤下之，未盡之表邪復乘虛入裏，誤而又誤，結而又結，病熱彌深，正氣愈虛，則死矣。

〔集註〕：

張兼善曰：結胸為可下之證，若脈浮大，心下雖結，表邪尚多，下之重虛其裏，外邪復聚則死矣。

程知曰：結胸亦有不可下者，宜審其脈以施治也。結胸為邪結上焦之分，得寸脈浮，關脈沈或沈緊，則為在裏可下也。若脈浮大，則邪猶在表，下之是令其結而又結也，故死。

結胸證悉具，煩躁者亦死。

〔註〕：

結胸證悉具，謂硬滿而痛，結在膈之上、下也。悉具者，謂胸之下，

少腹之上，左右兩脅，無不硬滿而痛也。較之大結胸為尤甚。此時宜急下之，或有生者，若復遷延，必至邪勝正負，形氣相離，煩躁不寧，

下亦死，不下亦死矣。

〔集註〕：

方有執曰：結胸證全具，已主死矣。而更加以煩躁，即不再下，亦主死也。

程應旄曰：結胸證，妄下不可，失下亦不可，總在適當其宜，則去邪即所以安正也。

魏荔彤曰：此條乃承上條，脈見浮大而言。必結胸證具，脈兼見浮大，而加以煩躁，方可卜其死。不然，煩躁亦結胸證中之一也，何遽云死耶！

傷寒或有因誤下，而成結胸者 ， 乃其變也

傷寒或有因誤下，而成結胸者，乃其變也