附表1：申請書
衛生福利部社會及家庭署 105 年單親培力計畫(104 學年下學期)申請表
一、 申請人基本資料 編號：
申請人姓名 生日 年 月 日 第 次申請 身分證
統一編號
工作情 形
□全職 □兼職 □未就 業
就讀學校 公/私立 科系年級 系 年級
戶籍地址 郵遞區號：□□□□□
居住地址
□同戶籍地址 □另列於下 郵遞區號：□□□□□
公文郵寄地址
(相關文件一律以此 地址寄送，請務必 填寫能收件處)
□同戶籍地址 □同居住地址 □另列於下 郵遞區號：□□□□□
地址：
（申請期間地址更動請來電告知，以免權益受 損）
聯絡電話 （公司） （住宅） （*行動）
（請填寫可聯繫到之電話，以免未獲通知權益受損）
二、扶養、共同生活之18 歲以下子女基本資料（請依子女年齡由小而大依序填寫）
稱謂 姓名 身分證字號 出生
年月日 就學現況 備
註
□未就托 □托嬰中心 □幼兒園
□居家式托育人員 □國小，年級：＿＿
□國中，年級：＿＿＿□高中職，年級：＿＿＿
□其他
□未就托 □托嬰中心 □幼兒園
□居家式托育人員 □國小，年級：＿＿
□國中，年級：＿＿＿□高中職，年級：＿＿＿
□其他
□未就托 □托嬰中心 □幼兒園
□居家式托育人員 □國小，年級：＿＿
□國中，年級：＿＿＿□高中職，年級：＿＿＿
□其他
□未就托 □托嬰中心 □幼兒園
□居家式托育人員 □國小，年級：＿＿
□國中，年級：＿＿＿□高中職，年級：＿＿＿
□其他
請翻背面
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附表1：申請書
三、福利服務使用情形
（一）是否已為低收/
中低收入戶？
□ 未申請 □ 已提出低收入/中低收入戶申請，尚未核准
□ 低收入戶（卡號： ）
□ 中低收入戶（卡號： ）
（二）現領政府其他 補助項目
名稱：
金額： 起迄時間：
（三）是否已有社福 單位協助？
□ 未曾
□ 有，社福單位名稱： 社工員姓名：
聯絡電話：
(四)是否需要提供轉 介服務？
□ 否，不需提供任何轉介服務。
□ 是，希望在地單親機構提供服務資訊，茲同意將簡易基本資料及 聯絡方式提供給單位做轉介之用。
四、申請所需文件
（一）七項必備文件（請打）
□ 105 年度單親家長培力計畫申請表（家長本人未滿18 歲者另檢附附表 2 未成年同意書）
□ 最近三個月內全戶戶籍謄本乙份（請至各地戶政機關申請，勿省略記事欄位以供查核）
□ 申請人及與申請人同住、撫養子女之『103 年各類所得清單』
（請至各地稅捐稽徵機關申請，無所得者仍需要申請備查）
□ 申請人本人之郵局或銀行存摺封面影本（如有郵局帳戶者，請儘量提供郵局存摺封面影本，俾 加速行政作業）
□ 學生證正反面影本（需已蓋104 學年下學期註冊章）
□ 身分證正反面影本
□ 申請該學期之學（雜）費收據正本（受理104 學年下學期，若有學貸者請附上學費單及貸款收 據正本。另無法提供正本者請檢附附表3 切結書）
※申請臨時托育費者須具備以下文件
□臨托證明書(請填寫附表 4)
□書面契約(送托居家托育人員與托嬰中心者應備文件，親屬照顧者免附)
□收據正本（收據內容應含托兒姓名、收托方式、收托日期、起訖時間、每小時單價、總價）
□申請者上課課表
□申請者學期行事曆(應具備開學及結業時間)
（二）其他相關證明文件（請打）
□ 除戶證明 □ 死亡證明 □ 離婚判決書及確定書影本
□ 警方處理家庭暴力事件調查表或報案單、保護令（遭受家庭暴力分居單親家長須經社工員轉 介申請） □ 其他證明文件
（三）□就學動機問卷
五、申請扶助項目及同意聲明（請打，可複選，務必勾選所需申請項目）
□ 學費、學雜費及學分費
□ 臨時托育補助費：申請子女人數： 人 （104 學年 下 學期 補助至 105 年 6 月底止）
本計畫補助對象為單親家長本人進修就學，「非」補助子女就學。
本人以上所填各項資料屬實，並切結本人未領取政府其他學費、學雜費、學分費補助
，
否 則自負法律責任。若有重複領取、提供不實資料、喪失扶助資格，本署得停止扶助並追回 溢領款項。2
附表1：申請書
本人已詳細閱讀105 年度單親培力計畫之公告內容。
申請人簽章： ←請親簽
※ 申請人請備妥本申請表、其他必備及相關證明文件，以掛號郵寄至「財團法人婦女權益促進發展 基金會」，需註明「申請單親培力補助」，地址： 100 台北市杭州南路一段 15 號 9 樓 ，洽詢電 話: (02)2321-2100 分機 132 ， 相關表單請上婦女聯合網站
(http://www.iwomenweb.org.tw/)下載。
※ 104 學年下學期申請期限為 105 年 2 月 24 日至 105 年 3 月 25 日止 ，郵戳為憑，請及早提出 申請。
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