2018 年美國糖尿病學會針對糖尿病血糖藥物之標準治療建議

2018 年美國糖尿病學會針對糖尿病血糖藥物之 標準治療建議

郝立智^1,8　　張雅椅¹　　鄭曉芬¹　　奚明德^2,8　　潘潔慧³　　吳明瑞⁴ 周昭鴻⁵　　潘慧本⁶　　 王志龍⁶　　楊純宜⁷

高雄榮總台南分院　¹新陳代謝科　²病理檢驗科　³小兒科　⁴腎臟科　⁵急診科　⁶院本部

7台南奇美醫院　內科部新陳代謝科

8中華醫事科技大學

摘　要

此次治療指引為了反應最近的心臟血管結果試驗(CVOT) 數據研究結果，增加了針對成 人第二型糖尿病抗高血糖藥物治療的新建議，指出動脈粥樣硬化性心臟血管疾病(ASCVD) 患 者應該從生活方式管理和metformin 使用開始，並在考慮藥物的特異性和患者因素後，隨後 加入一種被證明可以減少主要不良心臟血管事件和/ 或心臟血管死亡率的藥物。並更新了高 血糖治療的流程圖( 圖一 )，以納入新的 ASCVD 建議。新表格 ( 表一 ) 總結了抗高血糖藥物 的特異性和患者因素。圖一和表一指導了抗高血糖藥物的選擇，以作為患者和醫療提供者共 享決策的一部分。表二有進行修改，重點在關注美國目前可以使用的降血糖藥物的藥理學和 作用機轉。

關鍵詞：糖尿病(Diabetes mellitus, DM)

美國糖尿病學會(American Diabetes Association, ADA）

動脈粥樣硬化性心臟血管疾病 (Atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 昇糖素類似胜肽-1 (Glucagon-like-peptide-1, GLP-1）

前 言

本 篇 文 章 取 材 自2017 年 12 月 8 日 美 國 糖尿病學會發布的「標準化糖尿病照護，2018 年」的第八章藥物章節部分¹，討論如何使用 抗高血糖藥物來治療第一型和第二型糖尿病。

美國糖尿病學會(ADA) 出版的“糖尿病醫療照 護標準＂包括ADA 目前的臨床操作建議，主 旨在提供糖尿病照護的組成部分、一般治療目 標和指南、以及評估照護品質的工具。ADA 專

業操作委員會的成員們是多學科的專家委員，

負責每年更新“照護標準＂，或必要時視需求 作更頻繁的更新。有關ADA 標準、陳述和報 告的詳細描述以及ADA 臨床操作建議的證據 分級系統，請參閱美國糖尿病學會糖尿病照護 2018 年 1 月；41 ( 增 刊 1)：S1-S156。(https://

doi.org/10.2337/dc18-S008)¹。若有想要評論“糖 尿病照護標準＂的讀者也可以在professional.

diabetes.org/SOC 上進行評論。

聯絡人：楊純宜　通訊處：71004 台南市永康區中華路 901 號　台南奇美醫院內科部新陳代謝科

建議

根據美國糖尿病學會ADA 的實證醫學分 級系統，將過去相關文獻作一系列技術性的評 論，而作出不同等級的建議²。

A- Level evidence 有力的支持證據 B- Level evidence 不少的支持證據 C- Level evidence 有限的支持證據 E- Expert consensus 專家共同的意見

第一型糖尿病的藥物治療

治療建議

大多數第一型糖尿病患者應接受每日多次 注射隨餐胰島素和基礎胰島素或連續皮下胰島 素輸注。(A)

大多數第一型糖尿病患者應使用速效胰島 素類似物來降低低血糖的風險。(A)

考慮教育第一型糖尿病患者將隨餐胰島素 劑量與碳水化合物攝入量、餐前血糖值和預期 的身體活動互相配合。(E)

患有第一型糖尿病而成功使用連續皮下胰 島素輸注的患者，在年滿65 歲後應持續使用該 療法。(E)

一、胰島素療法

胰 島 素 是 第 一 型 糖 尿 病 患 者 的 主 要 治 療 方法。一般來說，胰島素的起始劑量是根據體 重 計 算 的， 劑 量 範 圍 從0.4 到 1.0 單 位 / 公 斤 / 天的總胰島素劑量，在青春期期間需要更高 的劑量。在ADA / JDRF 第一型糖尿病原始資 料 (Sourcebook note) 中指出 0.5 單位 / 公斤 / 天 是代謝穩定的第一型糖尿病患者典型的起始劑 量，若出現酮酸中毒時則需要根據體重迅速給 予更高的劑量³，並提供有關可以滿足個人化需 求的強化治療詳細信息。ADA 的立場聲明“第 一型糖尿病的終身管理＂中還提供了第一型糖 尿病治療的全面概述⁴。

應考慮教導配合碳水化合物的攝入量、餐 前血糖值、和預期的活動去調整隨餐胰島素劑 量；應該教導那些擅長掌握碳水化合物計算的 病人，如何估計脂肪和蛋白質的公克數^5-7。儘

管大部份每日多次注射與連續皮下胰島素輸注 (CSII) 的研究較少且持續時間較短，但系統性 綜合回顧和統合分析方面(meta-analysis) 的結 論指出，兩種形式的強化胰島素治療在A1C 方 面，兩者之間的組合平均值組間差異為-0.30%

[95%CI -0.58 至 -0.02]，有利於胰島素幫浦注射 治療，並且在兒童和成人的嚴重低血糖發生率 方面有極少的差異⁸。對第一型糖尿病有夜間低 血糖的患者進行為期3 個月的隨機試驗，結果 顯示使用傳感器增強胰島素幫浦注射治療可以 降低夜間低血糖而不增加A1C 值⁹。美國食品 藥物管理局(FDA) 也核准了第一台混合閉環系 統幫浦。它的安全性和功效已在文獻中被支持 可以使用在青少年和成人第一型糖尿病患者身 上^10,11。

當 患 者 ／ 家 屬 積 極 參 與 時， 應 鼓 勵 他 們 選 擇 採 用CSII 和 持 續 血 糖 監 測 進 行 強 化 治

療^12-14。糖尿病控制和併發症試驗(DCCT) 清楚

地表明，每日多次注射或CSII 由醫生、護士、

營養師和行為科學家的多學科團隊致力於強化 治療，可以改善血糖控制並導致更好的長期預

後結果^15-17。該研究是用短效和中效人類胰島

素進行的，儘管有更好的微血管、大血管和全 部原因的死亡率結果，但強化治療有較高的嚴 重低血糖發生率( 每 100 例患者每年治療有 61 次發生)。自 DCCT 以來，已經開發了許多速 效和長效胰島素類似物，這些胰島素類似物比 人類胰島素用在第一型糖尿病人身上具有較少 的低血糖發生率、體重增加較少，並且能夠達 到較低的A1C 值^18-20。針對第一型糖尿病人，

長效基礎類似物 (U-300 glargine 或 degludec) 比 U-100 glargine ( 甘精胰島素 ) 有較低的低血糖風 險^21,22。

第一型糖尿病患者在餐前使用快速吸入胰 島素與門冬胰島素 (aspart insulin) 相比較，在降 低A1C 方面並未較差，並且吸入胰島素治療時 所觀察到的低血糖更少²³。然而，門冬胰島素 組糖尿病患者A1C 值平均下降幅度較大 (-0.21%

vs. -0.40%，滿足非劣性界限 0.4%)，門冬胰島 素組有較多的患者A1C 值達到 ≤ 7.0% (53 mmol / mol）和 ≤ 6.5% (48 mmol / mol)。因為吸入式

胰島素的藥筒只有4、8 和 12 單位劑量可用，

所以在第一型糖尿病中有限的劑量增量限制了 飯後胰島素劑量的調整。透過調整隨餐(bolus) 胰島素劑量的給藥時間可以更有效地控制餐後 血糖波動。基於使用的胰島素的類型( 常規、速 效類似物、吸入等) 不同，測量的血糖值、正餐 時間和碳水化合物的消耗速率不同，注射隨餐 胰島素的最佳時間是可變動的。因此，隨餐胰 島素劑量給藥的建議應該個別化。

二、普蘭林肽 (Pramlintide)

普蘭林肽( 一種 amylin 類似物 ) 是延遲胃 排空，減弱昇糖素分泌並增強飽食感的藥劑。

這是FDA 核准使用於成人第一型糖尿病。已經 顯示可以誘導體重減輕和降低胰島素劑量。因 此若併用時，需要同時減少隨餐胰島素劑量以 降低嚴重低血糖的風險。

三、研究中的藥物

( 一 ) 二甲雙胍 (Metformin)

添加metformin 藥物於胰島素治療中可能 會降低胰島素的需求，並改善第一型糖尿病患 者的代謝控制。在一項研究中，發現metformin 可 以 降 低 胰 島 素 需 要 量(6.6 個 單 位 / 天，P

< 0.001)，導致體重、總膽固醇和低密度脂蛋 白 膽 固 醇 的 降 低， 但 並 不 改 善 血 糖 控 制( 絕 對A1C 降 低 0.11%，P = 0.42)²⁴。 另 一 項 隨 機 臨 床 試 驗 同 樣 發 現， 在 第 一 型 糖 尿 病 超 重 青 少年中，與安慰劑相比，添加metformin 和胰 島 素 併 用 並 不 能 改 善 血 糖 控 制 卻 增 加6 個月 後 胃 腸 道 不 良 事 件 的 風 險²⁵。 第 一 型 糖 尿 病 患者使用metformin 在血管不良病變進行的試 驗(REMOVAL) 中研究調查了在患有心臟血管 疾 病 風 險 增 加 的 第 一 型 糖 尿 病 成 年 人 中 添 加 metformin 藥物於減量中的胰島素治療，發現 metformin 在三個月治療後並不會顯著改善血糖 控制，雖然其他的心臟血管危險因素，如體重 和低密度脂蛋白膽固醇有改善，但是動脈粥樣 硬化進展( 通過頸動脈內膜中層厚度測量 ) 並沒 有顯著降低²⁶。所以目前metformin 未經 FDA 核准用於第一型糖尿病患者。

( 二 ) 以 腸 泌 素 為 基 礎 的 療 法 (Incretin-based therapies)

以腸泌素為基礎的昇糖素類似胜肽-1 (Glu- cagon-like-peptide-1, GLP-1) 受體促進劑²⁷和二 肽基肽酶4 (DPP-4) 抑制劑²⁸，由於它們對β 細 胞質量的潛在保護作用和對昇糖素釋放的抑制 作用，目前正被研究用於第一型糖尿病，但目 前尚未獲得FDA 核准用於第一型糖尿病患者。

( 三 ) 鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑 (Sodium- glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2) SGLT2 抑制劑通過抑制 SGLT2 阻斷近端腎 小管中的葡萄糖重吸收來提供非胰島素依賴性 葡萄糖的降低。這些藥物在第二型糖尿病中提 供適度的體重減輕和血壓降低。有三種FDA 核 准用於第二型糖尿病患者，但沒有一種是FDA 核准用於治療第一型糖尿病患者⁴。SGLT2 抑制 劑可能在胰島素治療中對第一型或第二型糖尿 病患者有益²⁹。但是FDA 發佈了一項警告，說 明使用SGLT2 抑制劑治療的第一型或第二型糖 尿病患者在沒有顯著高血糖的情況下( 糖耐量正 常的糖尿病酮酸中毒) 發生酮酸中毒的風險。酮 酸中毒的症狀包括呼吸困難、噁心、嘔吐和腹 痛。如果他們有症狀或有酮酸中毒的徵兆時，

應指導患者立即停止服用SGLT2 抑制劑和就 醫³⁰。

第一型糖尿病的外科治療

胰腺和胰島移植

胰 腺 和 胰 島 移 植 已 顯 示 可 以 使 葡 萄 糖 值 正常化，但需要終身免疫抑制以防止移植排斥 和自身免疫性胰島破壞的復發。考慮到免疫抑 制治療的潛在不良反應，胰島移植應該保留在 第一型糖尿病患者同時進行腎移植、腎移植術 後、或者對於那些有接受積極血糖控制治療但 是 仍 然 有 復 發 性 酮 酸 中 毒 或 嚴 重 低 血 糖 的 患 者³¹。

第二型糖尿病的藥物治療

建　議

• 如果不是禁忌症或是無法忍受的話，metfor-

min 是用於治療第二型糖尿病的首選藥物。

(A)

• 長期使用 metformin 可能與體內生化維生素 B12 缺乏有關，所以在 metformin 治療的患者 中應考慮定期測量維生素B12 值，尤其是那 些患有貧血或周邊神經病變的患 者。(B)

• 考 慮 在 有 症 狀 和 / 或 A1C ≥ 10% (86 mmol / mol) 和 / 或血糖值≥ 300 mg/ dL (16.7 mmol/L) 的新診斷第二型糖尿病患者中開始使用胰島 素治療( 伴或不伴其他藥物 )。(E)

• 在新診斷第二型糖尿病患者中，若其 A1C ≥ 9% (75 mmol / mol) 時，應考慮開始雙重藥物 治療。(E)

• 在沒有動脈粥樣硬化性心臟血管疾病 ( 以下 縮寫ASCVD) 的患者中，如果單一種藥物治 療或兩種藥物療法在3 個月內沒有達到或維 持A1C 目標時，則根據藥物的特異性和患者 因素來添加額外的抗高血糖藥( 表一 )。(A)

• 應該採用以病人為中心的方法來指導藥物的 選 擇。 考 慮 因 素 包 括 療 效、 低 血 糖 風 險、

ASCVD 疾病史、對體重的影響、潛在的副作 用、腎臟影響、用藥方法( 口服與皮下 )、成 本以及患者偏好。(E)

• 在第二型糖尿病患者和已確定的 ASCVD 患 者 中， 抗 高 血 糖 治 療 應 從 生 活 方 式 管 理 和 metformin 開始，並考慮藥物特異性和患者因 素( 表一 )，隨後加入一種被證明可減少嚴重 不良心臟血管事件和心臟血管死亡的第二線 藥 物( 目 前 有 empagliflozin 和 liraglutide)。

(A)

• 對於有 ASCVD 的第二型糖尿病患者，經過 生活方式管理和metformin 治療後，根據藥 物特異性和患者因素，可考慮使用抗高血糖 藥canagliflozin 以減少主要不良心臟血管事件 ( 表一 )。(C)

• 在考量病患因素以及藥物的複雜性後，必須 不斷重新評估藥物的成分以及調整藥物來符 合病患的需求( 表一 )。(E)

• 對於沒有達到血糖目標的第二型糖尿病患 者，不應該延遲包括考慮胰島素治療在內的 藥物強化治療。(B)

• 如 果 不 是 禁 忌 症， 並 且 可 以 耐 受 的 話，

metformin 應與其他藥物 ( 包括胰島素 ) 合併 使用。(A)

Metformin 作為第一線治療的使用得到了大 型統合分析的支持，並可根據患者的特性選擇 加入第二線藥物治療³²。ADA / 歐洲糖尿病研究 學會的立場聲明“第二型糖尿病高血糖管理，

2015：以病人為中心的方法＂³³，當中建議採用 以病人為中心的方法，包括評估療效、低血糖 風險、對體重的影響、副作用、費用和患者的 偏好。為個別患者選擇降血糖藥物時，也要考 慮對腎臟的影響效果。改善調適健康的生活方 式，應與任何藥物治療時一起被強調。

一、初始治療

除 非 有 禁 忌 症，metformin 單一藥物治療 應在第二型糖尿病被診斷時就開始。Metformin 有 效 且 安 全、 價 格 低 廉、 並 且 可 能 降 低 心 臟 血 管 事 件 和 死 亡 的 風 險³⁴。 與 磺 醯 脲 類 (sulfonylureas) 藥物相比，metformin 作為第一線 療法對糖化血色素(A1C)、體重和心臟血管死亡 率都有好的作用³⁵。Metformin 可安全用於估計 的腎小球濾過率(eGFR) 低至 30 mL / min / 1.73 m ²的患者，因此FDA 最近修訂了 metformin 的 使用規範，以反應eGFR ≥ 30 mL / min / 1.73 m ² 的患者使用metformin 是安全的³⁶。建議患者在 有噁心、嘔吐或脫水的情況下應該停止用藥。

Metformin 與維生素 B12 缺乏有關，糖尿病預防 項目成果研究(DPPOS) 最近的一份報告表明，

在metformin 治療的患者中應考慮定期檢測維生 素B12 值，尤其是那些患有貧血或周邊神經病 變的患 者³⁷。

對 於metformin 有 禁 忌 症 或 不 耐 受 的 患 者， 考 慮 表 一 中“ 雙 重 藥 物 治 療 ＂ 下 所 介 紹 的 另 一 種 初 始 藥 物， 並 據 此 操 作 使 用。 當 A1C ≥ 9% (75 mmol / mol) 時， 考 慮 啟 動 雙 重 藥物合併治療( 圖一 ) 以更快地達到 A1C 目標 值。當其他藥物不可用時，胰島素具有效的優 勢，當高血糖嚴重時，尤其是如果存在有分解 代謝特徵( 體重減輕、酮症 ) 時，胰島素應被視 為任何組合方案的一部分。當血糖≥ 300mg / dL

表一：成人第二型糖尿病選擇抗高血糖藥物要考慮的藥物特異性和患者因素

藥效 低血糖

體重 變化

心臟血管影響

費用 口服／皮下

腎臟影響 額外考量 動脈粥狀硬化 心臟血管疾病鬱血性心衰竭糖尿病腎病 變惡化劑量調整 Metformin

高 不會

不影響 (潛在有 減重效果)

潛在有好處不影響

低 口服

不影響eGFR<30禁止使用-常見腸胃道副作用(腹瀉，噁心) -潛在有B12缺乏的風險 SGLT-2 抑制劑

中 不會

減重好處： canagliflozin, empagliflozin

好處： canagliflozin, empagliflozin

高 口服

好處： canagliflozin, empagliflozin

- Canagliflozin: eGFR<45不建 議使用 - Dapagliflozin：eGFR<60不建 議使用；eGFR<30禁止使用 - Empagliflozin：eGFR<30禁 止使用

- Canagliflozin: 截肢風險、骨折風險 - DKA風險(所有藥．第2型糖尿病患少 見) - 生殖泌尿道感染、體液減少風險、低血 壓、增加LDL GLP-1 受體 促進劑

高 不會

減重不影響： lixisenatide, exenatide extended release

不影響

高 皮下

好處： liraglutide- Exenatide：eGFR<30禁止使 用 - Lixisenatide：eGFR<30要小 心使用 - 腎功能不佳會有副作用增加 的風險

- 甲狀腺C細胞腫瘤風險(liraglutide, albiglutide, dulaglutide, exenatide extended release) - 常見腸胃道副作用(噁心，嘔吐，腹瀉) - 注射部位反應 - 急性胰臟炎風險：未知好處：liraglutide DPP-4 抑制劑

中 不會

不影響不影響潛在有風險： saxagliptin, alogliptin

高 口服

不影響腎功能不佳可以使用，但需 依據腎功能調整劑量- 潛在急性胰臟炎風險 - 關節痛 TZD

高 不會

增重潛在有好處： pioglitazone增加風險

低 口服

不影響- 不需調整劑量 - 腎功能不佳通常不建議使 用，會有體液滯留的風險

- 鬱血性心衰竭(pioglitazone, rosiglitazone) - 體液滯留(水腫，心衰竭)、骨折風險 - 脂肪肝有好處 - 膀胱癌(pioglitazone) - 增加LDL (rosiglitazone) SU (第2代)

高 會

增重不影響不影響

低 口服

不影響- Glyburide：不建議使用 - Glipizide & glimepiride： 保守使用以避免低血糖

較古老的SU (tolbutamide)有增加心臟血 管死亡的風險

胰島素

人類胰 島素

最高 會

增重不影響不影響

低 皮下

不影響依據臨床反應調整劑量- 注射部位反應 - 使用人類胰島素(NPH或預混型)有較高 的低血糖風險 胰島素 類似物

高 皮下

圖一：成人第二型糖尿病的抗高血糖治療一般建議。

三重藥物治療 生活習慣管理+Metformin+兩種其他藥物 依據藥物特性及病患因素，增加第三種藥物 (參閱表一)

是: -每 3 到 6 個月追蹤糖化血色素 否: -評估用藥行為

-考慮合併注射治療 單一藥物治療 生活習慣管理+Metformin

若無禁忌症，開始Metformin 治療 (參閱表一) 3 個月單一藥物

治療後，糖化血 色素是否達標？

是: -每 3 到 6 個月追蹤糖化血色素 否: -評估用藥行為

-考慮雙重藥物治療

雙重藥物治療 生活習慣管理+Metformin+其他藥物 有無動脈粥狀硬

化心血管疾病？

有: -開立已證明能減少主要心血管事 件或心血管死亡的藥物

無: -考慮藥物特性及病患因素後，增 加第二種藥物

3 個月雙重藥物 治療後，糖化血 色素是否達標？

是: -每 3 到 6 個月追蹤糖化血色素 否: -評估用藥行為

-考慮三重藥物治療

合併注射治療 (參閱圖二)

糖化血色素小於 9%，考慮單一藥物治療

糖化血色素大於等於 9%，考慮雙重藥物治療

糖化血色素大於等於 10%，或血糖大於等於 300mg/dL，或病患 有顯著高血糖症狀時，考慮合併注射治療

診斷為糖尿病時，開始生活習慣管理、設定糖化血色素目標、並依據糖化血色素開始藥物治療

3 個月三重藥物 治療後，糖化血 色素是否達標？

(16.7 mmol / L) 或 A1C ≥ 10% (86 mmol / mol)，

或者患者有高血糖症狀( 即多尿或多飲 ) 時，考 慮開始合併胰島素注射治療( 圖二 )。隨著患者 的葡萄糖毒性的消退，該處方可能需要簡化。

二、合併治療

雖 然 有 大 量 的 試 驗 比 較 雙 重 療 法 與 單 用 metformin，但很少直接比較藥物作為附加療法 的效果。一項比較有效的統合分析建議³⁸，初 始治療中添加的每一類新型非胰島素藥物通常 將A1C 降 低 約 0.7-1.0%。 如 果 在 大 約 3 個 月 後沒有達到A1C 目標值且患者沒有 ASCVD，

可以考慮metformin 合併其他六種治療方案中 的 任 何 一 種：sulfonylurea、TZD、DPP-4 抑制 劑、SGLT2 抑制劑、GLP-1 受體促進劑或基礎 胰島素( 圖一 )；選擇添加那一種藥物是基於 藥物特異性效應和患者因素( 表一 )。對於有 ASCVD 患者，在考慮藥物特異性和患者因素 後，加入另一種有心臟血管風險降低證據的第 二線藥物。如果在3 個月的雙重治療後仍未達 到A1C 目標，則進行三種藥物組合 ( 圖一 )。

GLP-1 受體促進劑和 DPP-4 抑制劑不應該結合 使用。如果三種組合治療將近3 個月後沒有達 到A1C 目標，則進行合併注射治療（圖二）。

藥 物 的 選 擇 是 基 於 患 者 的 喜 好³⁹以 及 不 同 的 患者、疾病和藥物特性，目標是降低血糖值，

同時使副作用( 特別是低血糖 ) 最小化。如果 尚未納入治療方案中，除了雙重治療外，應考 慮添加具有降低心臟血管風險證據的藥物於併 有ASCVD 的患者，並應重新連續評估患者因 素以指導治療的策略( 表一 )。表二列出了美國 現在常用的藥物。已經報導了基於臨床效用和 血糖效應的較新藥物的成本效益模型⁴⁰。正在 進行中的糖尿病血糖降低方法研究：比較有效 性研究(GRADE) 將比較四種藥物類別 ( 磺醯脲 類、DPP-4 抑制劑、GLP-1 受體促進劑和基礎 胰島素) 加上 metformin 治療超過四年在控制血 糖和其他醫療、心理社會和健康方面的經濟成 果⁴¹。

速效促胰島素分泌劑(meglitinides) 可用於 磺醯脲類藥物過敏患者或不規則用餐時間的患

者，或服用磺醯脲類藥物後出現餐後低血糖的 患者。表一中未列出的其他藥物( 例如，吸入型 胰島素、α- 葡萄糖苷酶抑制劑、colesevelam、

bromocriptine 和 pramlintide) 可以在特定的情況 下嘗試，但必須考慮的因素包括第二型糖尿病 的適度療效、給藥頻率、藥物相互作用的可能 性、成本和/ 或副作用等。

三、心臟血管結果試驗(CVOT)

目前有三項大型隨機對照試驗報告了兩種 SGLT2 抑制劑 (empagliflozin 與 canagliflozin) 和 一 種GLP-1 受體促進劑 (liraglutide) 可以統計 上顯著性降低心臟血管事件，其中大多數( 如 果 不 是 全 部 的 話) 患者在試驗中有 ASCVD。

Empagliflozin 和 liraglutide 試驗顯示心臟血管死 亡率顯著減少。Exenatide 每週施打一次在主要 不良心臟血管事件或心臟血管死亡率方面並沒 有統計學上顯著的減少，但全部原因的死亡率 顯著降低。相比之下，其他GLP-1 受體促進劑 並沒有顯示類似的減少心臟血管事件¹。是否 GLP-1 受體促進劑的好處是一個類效應仍然是 有待確定的。其他藥物在這些類別上的其他大 型隨機試驗正在進行中。

值 得 注 意 的 是， 這 些 研 究 在 絕 大 多 數 對 於metformin 未禁忌或耐受的患者中檢查合併 metformin 的藥物療效¹。對於有ASCVD 的第 二型糖尿病患者，在生活方式和metformin 治療 的情況下，建議在考慮藥物特異性後，加入具 有降低心臟血管風險有力證據的藥物，尤其是 對主要不良心臟血管事件和心臟血管死亡率有 益的藥物( 表一 )。有關成人第二型糖尿病抗高 血糖治療的其他建議，請見圖一。

四、胰島素治療

很多第二型糖尿病患者最終需要胰島素治 療並從中受益。應定期客觀地向患者解釋第二 型糖尿病的進展病程。醫療照護提供者應避免 使用胰島素作為威脅，或將其描述為個人失敗 或處罰的標誌。

為患者提供一種基於自我監測血糖的自我 調整胰島素劑量的公式算法，可改善第二型糖

圖二：第二型糖尿病的合併注射治療建議流程³³。

開始基礎胰島素

通常合併Metformin +/- 其他非胰島素藥物 起始: 10 單位/天或 0.1-0.2 單位/公斤/天

調整: 每周調整 1-2 次，每次調整 10-15 %劑量或 2-4 單位，直 到空腹血糖達標

低血糖: 評估原因；若原因不明，減少 4 單位或 10-20 %劑量

若糖化血色素未達標，考慮合併注射治療

在最大餐前增加 1 針速

效胰島素 增加 GLP-1 類

似物 換成 1 天 2 次，早晚餐 前的預混型胰島素

起始: 4 單位或 0.1 單位/公斤或 10%基礎胰島素劑量。若糖化血 色素<8%, 考慮同步減少基礎胰 島素劑量

調整: 每周調整 1-2 次，每次調整 1-2 單位或 10-15 %劑量，直到自 我血糖監控達標

低血糖: 評估原因；若原因不 明，減少2-4 單位或 10-20 %劑量

若無法忍受或糖化 血色素未達標, 換 成其他2 種胰島素 注射方式

若糖化血色素未達 標, 考慮換成其他 胰島素注射方式

起始: 將目前基礎胰島素劑量分 成早上2/3, 晚上 1/3 或早上 1/2, 晚上1/2 的劑量

調整: 每周調整 1-2 次，每次調 整1-2 單位或 10-15 %劑量，直到 自我血糖監控達標

低血糖: 評估原因；若原因不 明，減少2-4 單位或 10-20 %劑量

若糖化血色素未達標, 考 慮基礎-隨餐注射

若糖化血色素未達標, 考 慮1 天 3 次注射

在餐前增加2 次以上速效胰 島素(基礎-隨餐注射) 起始: 每餐 4 單位或 0.1 單位/公 斤或10%基礎胰島素劑量。若糖 化血色素<8%, 考慮同步減少基 礎胰島素劑量

調整: 每周調整 1-2 次，每次調整 1-2 單位或 10-15 %劑量，直到自 我血糖監控達標

低血糖: 評估原因；若原因不 明，減少2-4 單位或 10-20 %劑量

換成 1 天 3 次，早午晚 餐前的預混型胰島素

起始: 在午餐前增加額外注射 調整: 每周調整 1-2 次，每次調 整1-2 單位或 10-15 %劑量，直到 自我血糖監控達標

低血糖: 評估原因；若原因不 明，減少2-4 單位或 10-20 %劑量 若糖化血色素未達

標, 考慮換成其他 胰島素注射方式

表二：美國現有用於治療第二型糖尿病的降血糖藥物之藥理作用 種類藥物機轉生理作用腎臟劑量調整63-66 二甲雙胍- Metformin活化AMP激脢(其 他機轉？)減少肝醣製造- eGFR >45不需調整；eGFR 30-45不曾使用過metformin 者不建議起始治療，已經在使用者評估風險及好處； eGFR <30停用 第二代磺醯脲類- Glyburide - Glipizide - Glimepiride

關閉ß細胞質膜上的 KATP離子通道增加胰島素分泌- 腎功能不佳避免使用 - 保守地從每天2.5mg開始治療以避免低血糖 - 保守地從每天1mg開始治療以避免低血糖 非磺醯脲類促胰島素 分泌劑- Repaglinide - Nateglinide關閉ß細胞質膜上的 KATP離子通道增加胰島素分泌- eGFR <30保守地從每餐0.5mg開始隨餐使用 - eGFR <30保守地從每餐60mg開始隨餐使用 胰島素增敏劑- Pioglitazone - Rosiglitazone活化細胞核轉錄因子 PPARg增加胰島素敏感性- 不需調整劑量 - 不需調整劑量 甲型葡萄糖苷酶 抑制劑- Acarbose - Miglitol抑制腸道甲型葡萄糖 酶減緩腸道消化及吸收醣類- eGFR <30避免使用 - eGFR <25避免使用 二肽基肽酶-4 抑制劑- Sitagliptin - Saxagliptin - Linagliptin - Alogliptin

抑制二肽基肽酶-4 活性，增加餐後腸 泌素(昇糖素類似胜 肽-1，胃抑制胜肽) 濃度

增加胰島素分泌(葡萄糖依 賴)；減少昇糖素分泌(葡萄 糖依賴)

- eGFR >50每天100mg eGFR 30-50每天50mg eGFR <30每天25mg - eGFR >50每天5mg eGFR ≦50每天2.5mg -不需調整劑量 - eGFR >60每天25mg eGFR 30-60每天12.5mg eGFR <30每天6.25mg 膽酸螯合劑- Colesevelam在腸道結合膽酸，增 加肝臟膽酸製造減少肝醣製造？；增加腸泌 素？- 不需調整劑量，根據製造商的建議使用 多巴胺-2促進劑- Bromocriptine (快速釋放) (歐洲尚未取得認可證照)活化多巴胺受體調節下視丘的代謝作用； 增加胰島素敏感性- 不需調整劑量，根據製造商的建議使用 鈉-葡萄糖協同轉運 蛋白-2抑制劑- Canagliflozin - Dapagliflozin - Empagliflozin

在近端腎元抑制鈉- 葡萄糖協同轉運蛋 白-2

阻斷腎臟的醣類再吸收，增 加尿糖- eGFR ≧60不需調整劑量 eGFR 45-59每天100mg eGFR持續 <45停用 - eGFR <60避免使用 eGFR <30禁止使用 - eGFR <30禁止使用 昇糖素類似胜肽-1 受體促進劑- Exenatide - Exenatide extended release - Liraglutide

活化昇糖素類似胜 肽-1受體增加胰島素分泌(葡萄糖依 賴)；減少昇糖素分泌(葡萄 糖依賴)；減緩胃排空；增加 飽足感

- eGFR<30不建議使用 - eGFR<30不建議使用 - 不需調整劑量，根據製造商的建議使用；但在嚴重腎功 能不佳的病人使用經驗少 接續下頁