藥品臨床試驗受試者同意書申請表
第一聯：受理機關存查聯 共 頁，第 頁
申請者：
郵遞區號/地址：
電話：
臨床試驗計畫編號：
衛生福利部核准文號：
本計畫最近一次變更衛生福利部核准文號：
聯絡人：
聯絡電話：
E-mail address：
試驗藥品名/成分名：
劑型/劑量：
本次申請類型
□新案/新版受試者同意書
□依計畫(版本日期： )所為之修正，
該計畫版本衛生福利部核准文號：
□其他(請註明： ) 試驗中心/
試驗主持人 受試者同意書版本日期
本聯與申請者存查聯所載資料正確一致，供衛生主管 機關備查之用。
申請人蓋章
同意號碼
請勿自行調整表格欄位大小
藥品臨床試驗受試者同意書申請表續頁
共 頁，第 頁
試驗中心/試驗主持人 受試者同意書版本日期
請勿自行調整表格欄位大小，以利資料處理
藥品臨床試驗受試者同意書同意表
第二聯：申請者存查聯 共 頁，第 頁
申請者：
郵遞區號/地址：
電話：
臨床試驗計畫編號：
衛生福利部核准文號：
本計畫最近一次變更衛生福利部核准文號：
聯絡人：
聯絡電話：
E-mail address：
試驗藥品名/成分名：
劑型/劑量：
本次申請類型
□新案/新版受試者同意書
□依計畫(版本日期： )所為之修正，
該計畫版本衛生福利部核准文號：
□其他(請註明： ) 試驗中心/
試驗主持人 受試者同意書版本日期
備註
一、如試驗於一試驗中心有 2 版以上受試者同意書，
請於受試者同意書版本日期欄位註明，如：
1.主試驗：版本日期 2.基因體試驗：版本日期
二、請妥善保存此聯，供衛生主管機關查核之用。
同意號碼 核准日期 核准機關簽章
請勿自行調整表格欄位大小
藥品臨床試驗受試者同意書同意表續頁
共 頁，第 頁
試驗中心/試驗主持人 受試者同意書版本日期
請勿自行調整表格欄位大小，以利資料處理
