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高雄市政府社會局 年度 「身心障礙者社區式照顧服務支持計畫」申請表

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Academic year: 2022

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(1)

【附件6】  填表日期:中華民國  年  月  日

高雄市政府社會局 年度

「身心障礙者社區式照顧服務支持計畫」申請表

申請單位全銜: 統一編號:

核准立案機關/

日 期 / 文 號

負 責 人

地 址 承 辦 人 員

電話/電子信箱

職 稱 姓 名 職稱 姓名

□□□□□

方案類型 □ 社 區 日 間 作 業 設 施 □ 日 間 照 顧 據 點

□ 社 區 居 住 與 生 活 服 務 □ 家 庭 托 顧 服 務 執 行

期 程

計畫名稱

內容概要

預期效益

(請填寫具體數據)

預計服務 人數

本計畫是否 申請其他單

位補助

□是 申請補助單位及項目為(請詳細說明):

□否

計 畫 總 經 費 申 請 本 局

補 助 項 目 及 金 額

自籌經費 (包括申請單位編列、民間捐款、收費等,如有申請其他單位經費請詳予說明)

附 件

1.□計畫書

2.□法人登記證書或立案證書影本 3.□捐助或組織章程影本

4.□所屬團體會員名冊

5.□建築物公共安全檢查合格證明文件 6.□投保公共意外責任險契約

7.□居家安全防護計畫(緊急狀況處理規定)

8.□消防安檢相關證明文件 9.□場地配置圖或空間規劃圖 10.□建物所有權狀影本 11.□房屋租賃契約

12.□其他

(以上資料皆1式5份依序排列,已檢附之附件請打勾)

機關團體關防

※本單位已詳閱本表並確實填寫上述資

(2)

料無誤,所附影本與正本相同,如有不 實,停止本次補助。

注 意 事 項

1. 已接受本局委託辦理類似性質之方案或已申請其他同 性質經費補助者﹙如衛生福利部公益彩券回饋金﹚,

不予補助。

2. 為使補助經費確切運用,申請單位若實際執行情形未

達 原訂計畫規模,將依實際執行情形核發補助經費。

參考文獻

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