年度教育部補助身心障礙者藝文團體演出活動申請表（附表一）
演出活動名稱 申請團體名稱
聯絡地址
負責人職稱、姓名 聯絡電話
申請案聯絡人 電話 傳真
本團成立簡介
條列陳述近三年重 要演出（含演出名 稱、時間、地點）有
照片或媒體報導請 影印作為附件。
年度 演出名稱 時間 地點 內容概述
89 90 91
本演出活動經費
1 預估支出總金額 （支出明細說明請填附表三）
2 申請本部補助金額 (申請明細請填附表三) 3 預估其他收入來源 （收入明細說明請填附表四）
年 度 訓 練 及
演 出 計 畫
1.活動內容： 5.演出場次、時間及學校：
6.辦理活動的目的及預期效益：
2.活動對象及預計參與人數：
3.活動日期：
4.活動時間：
主管機關初審
本件於__月__日審查
1.申請補助之身心障礙者
藝文團體
是否核准立案。 □ 是 □ 否 2.申請時間(成立至少一年以上)是否符合補助要點規定。 □ 是 □ 否 3.近三年的演出活動成效是否具有社會教育意義。 □ 是 □ 否3.身心障礙者
藝文團體
有無違規之情事。 □ 有 □ 否，如有，該違規案係_______________4.成員人數是否符合本申請要點之規定。 □ 是 □ 否 (請略
述)
5.申請補助的活動展演場所是否符合本要點規定。 □ 是 □ 否 6. 所送近三年本部補助演出活動之成果報告是否完備 。 □ 是 □ 否 7..請主管機關就業務主管範圍提供有關該團體非本案之評語(請略述)：
8.建議本案補助新台幣____________元。
