委 託 書
茲 委託 公司代辦申請 國籍等 名
□入國工作滿 6 個月 □入國工作滿 18 個月 □入國工作滿 30 個月
□補充健檢
健康檢查核備之一切手續事宜 此致
彰化縣衛生局 委託人：
雇主名稱：
負 責 人：
住 址：
電 話：
受委託人：
仲介公司：
住 址：
聯 絡 人：
聯絡電話： 分機：
中 華 民 國 年 月 日
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EA06-表 02
委 託 書
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