臺北市立大安高級工業職業學校 學年度第 學期
學生休學、轉學、放棄學籍申請書
申請日期： 年 月 日
※請一併填寫 □離校手續單 □中途離校學生追蹤輔導紀錄表
申 請 人 資 料
姓名 學號 班
級
座 號
申請 事項
□ 休學【第1 次】
新生需附 2 張 1 吋相片及相片電子檔
□ 休學【第2 次】
□ 延長休學
原因
□因病 □志趣不合 □經濟困難 □兵役
□其他：
□出國【國別: ,
原因: □交換學生 1 年(需另填申請表單) □留學 □其他: 】
□ 轉學(需附 2 張 1 吋相片) □遷居 □家長調職 □改變環境
□其他：
□ 放棄學籍(需附 2 張 1 吋相片) □志趣不合 □重考他校 □其他：
□ 放棄學籍(需附 2 張 1 吋照片) 【原因 : 高三學生未達畢業標準】
家長1
【稱謂】
□父□母 (必簽，如為單親請註明)註 1
家長2
【稱謂】
□父□母 (必簽，如為單親請註明) 註 1
家用電話 學生手機
家長手機(□1□2)
住址 (郵遞區號_____) 學雜費
退費
□未繳 □已繳本學期學雜費(請檢附註冊四聯單繳費收據)
□高一新生休學:需先繳費註冊並檢附 □免學費申請表(若不申請者需補繳學費!)。
【未逾 學期1/3 離校,退部分 2/3；未逾 2/3,退部分 1/3；逾 2/3 不退費，退費另行通知領取】
會 辦 (路線指引詳見背面)
導師
(請與家長聯繫並簡述該生休轉學等異動原因)
輔導 教官
□本人為僑生，請加會僑輔教官
健康中心 及衛生組
(第 1 次休學請預交 3~4 學期學生保險費) (第 2 次休學請預交 1~2 學期學生保險費)
輔導室 學務處
擬 辦 (註冊組長) (以上處室完成後，送至註冊組即可)
審 核 ( 教 務 主 任 ) 核 定 (校 長)
1091123 註1：教育局規定，家長 1 及家長 2 皆須簽名，若為單親家庭，請註明離婚、殁等文字。
註2：高一新生休學:請開學當日先繳費註冊後再辦理休學，並檢附註冊四聯單繳費收據。
註3：辦理休學者，請於 5 個工作天後(寒暑假期間需另候通知)到校領取休學證明書；辦理轉學者，
請於2 個工作天後到校領取轉學證明書。
路線指引
勤 毅 樓
忠 誠 樓
輔導室 (2F)
學務處,教官室,健康中心 (1F)
體育組 (2F)
圖書館 (1F)
★教務處(2F)
製圖科 4F 控制科 5F
資訊科 4F
冷凍科 2F 圖傳科 2F
電子科 2F
機械科 4F 建築科 2F
電機科 2F
共同科導師辦公室 3F 至 善 樓
汽車科 2F
總務處 1F
