桃園市原住民族學生獎助
109 年度第二梯次(109 學年度第 1 學期)清寒獎助金及優秀獎學金申請書
學生姓名 生日 年 月 日 族別 族身分證
字號 性別 聯絡電話 家用:
手機:
戶籍地址 桃園市 區 里 鄰 路 段 巷 號 樓
聯絡地址 □同戶籍地址。 □: 市 區 里 鄰 路 段 巷 號 樓
學校
□國小
□國中
□高中
□高職（五專前三年）
□大學/專(五專後二年)
學校全銜
性質 □日間生
□啟智學校 年級班級
年級 班 學系（科）
以下由初審單位(校方)確實勾選 (※以下部分由審查單位填具，申請人勿填寫。)
身分資 格確認
□設籍本市 4 個月以上。
□具原住民籍身分（不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府原民局）。
□具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生。
符合補助對象（擇一，國小組無須勾選）：
□清寒生（70 分以上）：大專院校＿＿＿分 高職＿＿＿分 高中＿＿＿分 國中＿＿＿分。
□優秀生（大專院校 80 分、高職 80 分、高中 75 分、國中 80 分，無任一科不及格;及格分數為 60 分以上）：
大專院校＿＿＿分 高職＿＿＿分 高中＿＿＿分 國中＿＿＿分。
繳驗 證件
□申請書。（附件一）
□切結書。（附件二）
□學生證影本(須蓋有當學期註冊章)或當學期在學證明書（附件二）
□領據及申請人或監護人之郵局帳戶封面影本。（附件三）
□109 學年度第 1 學期總平均百分制成績證明正本或影本（影本須蓋與正本相符章樣）。
□清寒證明【低收入戶證明書中低收入戶證明書家庭狀況訪視表（附件四）】請勾選其中一項。
□學生名冊(附件五或附件六，由校方填具)。
初審 (校方)
□符合。□不符合， 。 承辦人： 主任： 校長：
複審
□符合。□不符合， 。 承辦人： 科長： 局長：
【附件一】
切 結 書
（國小至大專院校生一律填寫）
本人 就讀於 ，茲向桃園市政府申請清寒 獎助金及優秀獎學金，願據實切結未領取「原住民族委員會獎助大專校院原住民
學生獎助學金」、「教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民優秀學
生獎學金」及同性質補助要點或計畫等獎助，如有虛偽欺瞞等情事，除應退還所 領獎學金外，涉及法律部分願接受法律上之處分，特此具結無訛。
具 結 人： （簽名或蓋章）(指申請人:學生本人)
身分證字號：
中 華 民 國 1 0 9 年 9 月 日
證件黏貼頁
(學生證影本或在學證明書)
學生證必須蓋有當學期註冊章，若無請提供在學證明
提供在學證明者請以 A4 紙張大小附在本頁後
【附件二】
金融帳戶（受款人須學生本人或其監護人）:請擇一填寫(郵局或銀行)
郵政存簿儲金簿(請盡量提供郵局帳戶) 銀行存款存摺
局號: 帳號: 銀行名稱: 銀行 分行
戶名: 銀行代號: 戶名:
立帳郵局: 銀行帳號:
※若申請人無法提供個人帳戶，擬由監護人代領者請填寫監護人關係並敘明原因:
※本人 因 無法提供個人帳戶，同意將款項匯入 (父 母 其它: ) 監護人金融帳戶。
中華民國 109 年 3 月 日 (金融帳戶封面影本 黏貼處 )
請提供郵局帳戶，以利匯款作業
領 據
茲領到「桃園市原住民族學生獎助」清寒獎助金及優秀獎學金，計新臺幣 萬 仟元整。
(請依各組金額以國字大寫為:零或壹或肆或陸)
【大學/專(五專後二年)組壹萬元、高中/高職(五專前三年)組陸仟元、國中組肆仟元、國小組壹仟元】
此 致
桃園市政府原住民族行政局
具領人(同金融帳戶戶名)： （簽名或蓋章）
具領人身分證字號：
戶籍地址：桃園市 區 里 號
非提供申請人帳戶範例:
本人 王○明 因 尚未開戶(帳 戶凍結) 無法提供個人帳戶，同意 將款項匯入 王○人 (父 母
【附件三】
桃園市原住民族學生獎助
家庭狀況訪視表(適用申請清寒獎助金填寫)
申請人姓名 族別 性別
身分證字號 出生 年 月 日 連絡電話 1.
2.
住址
家庭狀況
父
職業
父母離異或 亡故，監護人
母
職 姓名業
兄 人 姊 人 現住房屋
□自宅□學校宿舍
□借宿（親友）
□租屋
弟 人 妹 人
家庭現況 簡述
（校方填具）
個案診斷
（校方填具）
家境清寒標準：（請校方勾選，可複選，以下請於簡述敘明）
□單親家庭負教養責任之一方無力撫育者。
□父母一方亡故，而監護人無力教養者。
□家庭有重大或緊急變故致生活困難者。
□經申請人之就讀校方人員訪視後認定確實家庭生活困難。
申請人在校 及家庭情形
簡述
（校方填具）
【附件四】
初審
(校方填具)□符合，請核發獎助學金。
□不符合。
就讀學校訪視人員 核章/簽名
※粗框部分務必由校方填具，申請人勿填寫※。
1.已提供低收入戶或中低收入戶證明者免附本表;
2.申請「優秀獎學金」者免附本表。
桃園市原住民族學生獎助
清寒獎助金及優秀獎學金 〈學生名冊〉
（國小校方填具此張）
申請學校(學校全銜)：
校址：
連絡電話： 分機:
全校原住民族學生總人數： 人 應補助： 人 提報: 人
編號 學生姓名 班級/系別 前一學期成績 獎勵金額
1 2
3 4 5 6 7 8 9
【附件五】
(※表格不足時，請自行增列)
校方請核章
初審人員(承辦人) 單位主管 校 長
桃園市原住民族學生獎助
清寒獎助金及優秀獎學金 〈學生名冊〉
（國中至大專院校校方填具此張）
申請學校(學校全銜)：
校址：
連絡電話： 分機:
優秀生: 人; 清寒生: 人; 總計: 人。
編號 學生姓名 班級/系別 類別（請勾選） 前一學期
成績 獎勵金額 1 □優秀□清寒
2 □優秀□清寒 3 □優秀□清寒 4 □優秀□清寒 5 □優秀□清寒 6 □優秀□清寒 7 □優秀□清寒 8 □優秀□清寒 9 □優秀□清寒 10 □優秀□清寒
(※表格不足時，請自行增列)
【附件六】
