國立嘉義高工學生宿舍勤學齋 住宿申請書
敝弟子就讀於貴校,因通學不便擬申請
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學年度第1
學期住宿學生宿舍,並保證 恪遵住宿一切管理規定及愛護校譽,倘有違反校規或損壞公物等情事,願照價賠償並依 校規懲處,若因屢犯過失遭勒令退宿絕無異議。一、 住宿學生須按規定時間提出申請,並經家長及導師親自簽名確認,由學務處審核後公布 寢室床位。未繳交申請書者視為手續未完成。新住宿生填寫本申請書、家長聯繫函 及留存【新生住宿規定須知】,舊生寫前 2 種,並詳閱住宿規定須知,高一新生上學期 務必於新生始業輔導前一日 20 時前入住,其餘新住宿生則於開學日前一日 20 時前入 住,俾利參加新住宿生輔導會議及介紹住宿環境。(伙食自開學日當日晚餐開始提供) 二、 舊生上學期 5 月 1 日起受理申請,6 月 15 日截止,確認寢室床位再受理高二、三新住宿生住宿
及暑假高一新生住宿(7/1 暑假),舊生下學期 12 月 1 日起受理申請,隔年 1 月 5 日截止(1/21 寒假),確認寢室床位再受理新住宿生住宿(約 1 週),均於期末考當週公佈核准名單並送教官室。
三、 學生按公佈之床位進住宿舍後,應遵守一切管理規定(含門禁、晚自習、伙食等),未經 核准不得任意調換床位或遷離宿舍,並為維護住校學生用餐衛生安全,一律使用學校委 辦伙食。每週收假日後一日(例如週一)只有晚餐,每週放假前一日(例如週五)只有早餐。
四、 住宿期間各項收(退)費標準(1/3 或 2/3),依教育部相關規定辦理。
五、 宿舍違規罰勤達 3 次仍不聽者,通知家長,屢犯不聽達 5 次者將勒令退宿。
六、 請自備枕頭、墊被、棉被、禦寒衣物、盥洗用品、碗筷、茶杯、餐盤等,惟為維護良善讀書環 境及居住品質,宿舍內嚴禁飲酒、賭博,並禁止攜帶酒精性飲料、電腦、筆電、賭博性器具(如 麻將、骰子、撲克牌…等)及電爐、快鍋、電熨斗、瓦斯爐、電茶壼、電湯匙等耗電量大之電器 用品以免跳電或因使用不慎引發火災,並應自律使用手機,以避免沉迷荒廢學業及干擾他人。
學生姓名 學
制
□職高
□綜高
□體高
□實技班 新 班
級 例如電機二甲(升年級)
座 號
學 號
申請寢室 號碼床位
室 床位 電話(必填)
緊急聯絡用 若單親或無
則填無
學生手機: 住宅電話
若無填無 ( ) 性別:男□ 女□
家長手機:父 母 是□否□願意遵守宿舍門禁安 全、晚自習、使用手機自律、
伙食、禁用瓦斯爐等住宿規定
家庭狀況 □清寒□中低收□低收□身障子女□身障生□單親□原住民□就學貸款□無左列狀況
住 址
縣 鄉鎮 村 路(市) 市區 里 鄰 (街) 巷 弄 號 樓 之 出生日期 年 月 日
家長
簽章
導師 簽章
繳交日期: 年 月 日(星期 ) 註:本申請書須呈請家長及導師親自簽章 以下由舍監承辦人填寫
核定寢室 室 床
例如 2 樓 202 寢第 1 床上鋪為 202-1 下鋪為 202-2
住宿搭伙 日期
住宿: 年 月 日(星期 )起 搭伙: 年 月 日(星期 ) □早□晚餐起開始搭伙 敬請准予辦理為禱
謹 呈
舍 監 主 任 學 務 教 官 主 任 宿 舍
教 官