高雄市身心障礙者輔具費用補助申請書

高雄市身心障礙者輔具費用補助申請書

身心障礙者 姓 名

障礙類別

障礙等級 □輕度 □中度 □重度 □極重度 身 分 證

字 號 福利別 □低收 □中低 □一般戶

出生

年 月 日 年 月 日，年齡： 以上三項 審核確認

公文送達地址 聯絡電話

1.(H)

2.(行動)

本人茲因 □生病□行動不便 □工作 □不識字 □其他 ，無法親自辦理本項補助申 請，特委託__________________ (代辦人)辦理並檢具委託書及相關證件影本。

檢 附 文 件

□1.輔具補助基準表所定各補助項目之診斷書。(三個月內)

□2.輔具補助基準表所定各補助項目之輔具評估報告書。(三個月內)

□3.學生證或在學證明（僅 18 歲以下或 25 歲以下國內日間部學生申請助聽器需檢附）

□4.其他文件：

□(1)委託書及代辦人國民身分證正反面影本。

□(2)申請項次 22-27 應檢附特製車駕照

□(3)申請項次 113-133 居家無障礙設施應檢附房屋所有權狀影本（非自有房屋者，須 附租賃契約書影本、房屋所有權狀影本及屋主出具之施工同意書）

注意事項

1. 每人每 2 年度合計申請 4 項輔具補助為限（合併醫療輔具補助項次計），本局 得視實際需要，輔具得採現金給付或實物方式辦理，應依本局核准之項目確實 購置並實際使用且不得轉(變)賣，並於最低使用年限內接受本局輔具使用追蹤 輔導。

2. 核定補助通過與否及補助金額將行文通知，申請前若已先購買輔具者，不予補 助。

3. 全額補助或實物給付之輔具，得於申請人再次申請同項輔具補助時辦理回收。

4. 人力移位吊帶、移位滑墊、站立架、氣墊床、居家用照顧床、升降桌、衣著用 輔具、飲食用輔具、居家用生活輔具等項目限居家使用者申請。

5. 再度申請特製機車(含修訂前之「特製三輪機車」)時，應於請款時檢附原機車 報廢證明。

6. 以詐術或其他不法行為申請或領取補助者，本局不予補助或停止補助，已補助 者應追回之。涉及刑責者移送司法機關辦理。

7. 本人(或代辦人)已詳閱本表規定，並確實填寫(提供)上述規定資料，如有不實，

除停止本補助外，已撥附之款項應全數繳回，如涉及不法者，依法辦理。

本人/代辦人簽章： 已詳閱注意事項並確實填寫（提供）資 料無誤。

申請項目

□1.推車 A 款

□2.推車 B 款

□3.輪椅 A 款（非輕量化量產型）

□4.輪椅 B 款（輕量化量產型）

□5.輪椅 C 款（量身訂製型）

□6.輪椅附加功能 A 款（具利於移位功能）

□7.輪椅附加功能 B 款（具仰躺功能）

□8.輪椅附加功能 C 款（具空中傾倒功能）

□9.高活動型輪椅

□10.電動輪椅

□11.電動輪椅配件 A 款（加裝沙發型座椅）

□12.電動輪椅配件 B 款（加裝擺位型座椅）

□13.電動輪椅配件 C 款（加裝電動變換姿勢功能）

□14.電動輪椅配件 D 款（使用非比例式控制器）

□15.電動輪椅電池-五十安培小時（含）以上

□16.電動輪椅電池-五十安培小時以下

□17.擺位系統 A 款（平面型輪椅背靠）

□18.擺位系統 B 款（曲面適形輪椅背靠）

105 年 8 月 15 日高市社障福字第 10537005900 號簽修 正

□19.擺位系統 C 款（輪椅軀幹側支撐架）

□91.溝通或電腦輔具用支撐固定器

□92.語音血壓計

□93.－95.站立架

□96.－102 輪椅座墊 A 款－G 款

□103.氣墊床 A 款

□104.氣墊床 B 款

□105.居家用照顧床

□106.居家用照顧床-附加功能 A 款（床面升降功能）

□107.居家用照顧床-附加功能 B 款（電動升降功能）

□108.—110.擺位椅-A 款－C 款

□111.升降桌

□112.爬梯機

□113.－133.居家無障礙設施

□134.頭護具

□135.馬桶增高器、便盆椅或沐浴椅

□136.語音體溫計 □137.語音體重計

□138.衣著用輔具 □139.飲食用輔具

□140.居家用生活輔具

□141.部分手義肢 □142.部分足義肢

□143.美觀手套 □144.義肢腳掌組

□145.腕離斷或肘下義肢 □146.踝離斷或膝下義肢

□147.肘離斷或肘上義肢 □148.膝離斷或膝上義肢

□149.肩關節離斷或肩胛骨離斷義肢

□150.髖離斷或半骨盆切除義肢

□151.踝足矯具(踝足支架)

□152.膝踝足矯具(膝踝足支架)

□153.髖膝踝足矯具(髖膝踝足支架)

□154.支架鞋具

□155.肘部或膝部副木

□156.髖矯具

□157.脊柱矯具-支持性背架 A 款

□158.脊柱矯具-支持性背架 B 款

□159.脊柱矯具-脊柱側彎矯正背架

□160.量身訂製之特製鞋 A 款-單側開楦

□161.量身訂製之特製鞋 B 款-雙側開楦

□162.透明壓力面膜

□163.假髮

□164.義眼

□165.義鼻

□166.義耳

□167.義顎

□168.混和義臉-人造額片

□169.混和義臉-人造頰片

□170.混和義臉-人造眼窩

□171.人工電子耳

□172.人工電子耳語言處理設備更新

□173.人工電子耳耗材(本局增訂補助項目)

□20.擺位系統 D 款（輪椅頭靠系統）

□21.電動代步車

□22.特製機車 A 款（加裝輔助後輪特製車）

□23.特製機車 B 款（改裝輪椅直上式特製車）

□24.機車改裝 A 款（裝置輔助輪）

□25.機車改裝 B 款（裝設輪椅直上裝置）

□26.機車改裝 C 款（裝設倒退輔助器）

□27.汽車改裝-油門煞車連桿

□28.單支柺杖-不鏽鋼 □29.單支柺杖-鋁製

□30.助行器 □31.帶輪型助步車（助行椅）

□32.姿勢控制型助行器

□33.軀幹前臂支撐型步態訓練器

□34.移位腰帶 □35.移位轉盤

□36.移位板 □37.人力移位吊帶

□38.移位滑墊 A 款 □39.移位滑墊 B 款

□40.移位機 □41.移位機吊帶

□42.視障用白手杖

□43.收錄音機或隨身聽 A 款（一般型）

□44.收錄音機或隨身聽 B 款（數位型）

□45.視障用點字手錶 □46.視障用語音報時器

□47.特製眼鏡 □48.包覆式濾光眼鏡

□49.手持望遠鏡 □50.放大鏡

□51.點字板 □52.點字機（打字機）

□53.點字觸摸顯示器 A 款 □54.點字觸摸顯示器 B 款

□55.可攜式擴視機 A 款 □56.可攜式擴視機 B 款

□57.桌上型擴視機 A 款 □58.桌上型擴視機 B 款

□59.視障用螢幕報讀軟體 A 款

□60.視障用螢幕報讀軟體 B 款

□61.視障用螢幕報讀軟體 C 款

□62.視障用視訊放大軟體

□63.語音手機

□64.傳真機

□65.行動電話機 A 款 □66.行動電話機 B 款

□67.影像電話機

□68.助聽器-A 款（口袋型）

□69.助聽器-B 款（類比式或手調數位式）

□70.助聽器-C 款（數位式）

□71.電話擴音器 □72.電話閃光震動器

□73.門鈴閃光器 □74.無線震動警示器

□75.火警閃光警示器

□76.個人衛星定位器

□77.人工講話器-一般型

□78.人工講話器-電子型(電動式)

□79.-84 溝通輔具 A 款－E 款

□85.電腦輔具-網路攝影機

□86.－90.電腦輔具-A 款－E 款

區 公 所 初 審

□符合身心障礙者輔具費用補助辦法規定。

□不符合身心障礙者輔具費用補助辦法規定。

承辦人 課長 機關首長

本 局 審 核

□符合身心障礙者輔具費用補助辦法規定核予補助。

□不符合身心障礙者輔具費用補助辦法規定不予補助。

□提供實物輔具 項，項目：1. 2. 3. 4.

核章欄：