中華民國人壽保險管理學會

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中華民國人壽保險管理學會

109 年度秋季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗 科目:理賠理論與實務

試 場 規 則

一、 每科測驗時間為 100 分鐘;遲到 15 分鐘到場者,不准應考;考試 30 分鐘後始准離開 考場,否則視同缺考。

二、 應考人憑身分證件(限用中華民國身分證、駕駛執照、有效期間內之護照正本、附有 相片之健保 IC 卡、外僑永久居留證或外籍、大陸配偶領有長期居留證件)及准考證 入場,並置於桌角前方,以備核對,無身分證件或持未附有照片的證件者,不得入場 考試。

三、 應考人應依准考證上所載之場次及試場座號對號入座,每節考試座位不一定相同,請 詳閱試場公布之座次表,否則視同缺考。

四、 應考人之書籍文件應放置於試場前後方或指定場所,不得置於抽屜中、桌椅下、座位 旁或隨身攜帶,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

五、 各科考題皆為選擇題,請自備原子筆、2B 鉛筆、修正帶及橡皮擦應試作答。禁止攜 帶參加測驗證件、文具以外之物品進入試場,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

六、 測驗進行時,應考人禁止左顧右盼、使用電子通訊設備、交談等,企圖舞弊之情事;

並請將行動電話等相關電子通訊器材關機,否則以違規論並以 0 分計算該次測驗成績。

七、 答案卡上不得出現任何與作答無關之註記,否則視同缺考。

八、 只繳回答案卡,若應考人需該堂考科考試證明,請監考人員於准考證上蓋到考證明,

另試題卷請考生自行保留。

九、 應考人如有疑問(如試題印刷不清等情形),應舉手表示,待監考人員近身時方可提出。

十、 壽險數學、會計與經濟、壽險財務管理等三科目,可使用不具記憶功能計算機,其他 科目則不得攜帶計算機入場,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

※天災注意事項:若遇非人為因素(如颱風)之事件,則依政府機關公布之停班停課訊息為 準,若臺北市/新北市、臺中市、高雄市其中只要任一市停班停課,則 各區當次測驗隨之順延,當次測驗其他相關事宜,請以學會網站公布之 訊息為準。

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壹、單選題(單一選擇題,請選出一個最正確或最適當的答案,複選 作答者,該題不予計分)(共 40 題,每題 2 分,共計 80 分,答 錯不倒扣)

1. 理賠組織之功能在於協助理賠業務能夠順利進行。下列何者不屬於一般理賠組 織應發揮的主要功能?

(A) 統一見解的功能 (B) 教育訓練的功能 (C) 控制公司損益的功能 (D) 整合協調分配業務的功能

2. 下列對於理賠部門在保險公司扮演角色的敘述,何者是正確的?

(A) 精算部門設計保險商品的檢查人 (B) 執行保險相關法規的守門員 (C) 確保理賠保險秩序的建立者

(D) 代表保險公司與保戶接觸的重要關鍵者

3. 我國對於保險單示範條款的適用及遵循,是採用何種監理機制?

(A) 低度監理機制 (B) 高度監理機制 (C) 嚴格監理機制 (D) 自由監理機制

4. 要保人以自己為被保險人,於 3 月 12 日填寫要保書,但尚未繳費,業務員 3 月 13 日送件,保險公司於 3 月 20 日同意承保,並通知繳費,但被保險人已於 3 月 18 日因車禍身故。試問:本案例契約的效力為何?

(A) 有效,生效日為 3 月 12 日 (B) 有效,生效日為 3 月 13 日 (C) 有效,生效日為 3 月 20 日 (D) 契約無效

5. 被保險人因受意外傷害致肋骨不完全骨折但未住院,其投保(附加)傷害醫療 保險(日額型)住院日額為 1,000 元/日,經查骨折別所訂日數表,該部位骨 折之給付日數為 20 日。則保險公司應給付予被保險人多保險金?

(A) 2,500 元 (B) 5,000 元 (C) 10,000 元 (D) 20,000 元

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6. 傷害保險的被保險人從事下列何種競賽或表演活動時,若發生意外傷害事故,

保險公司將負給付保險金的責任?

(A) 摔跤 (B) 跆拳道 (C) 攀岩 (D) 拳擊

7. 下列何者不屬於「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」第十一條第二 項第六款第(一)點,應予給付之「懷孕相關疾病」?

(A) 前置胎盤 (B) 產後大出血 (C) 子宮外孕 (D) 胎位不正

8. 下列何者不屬於保險單條款列示「除外責任」的目的?

(A) 排除故意行為 (B) 維護公序良俗 (C) 排除巨災危險 (D) 排除可預測的危險

9. 下列有關「住院醫療費用保險」的敘述,何者是正確的?

(A) 承保被保險人於投保後所發生的疾病,所以先天性疾病本來就屬於法定除 外責任

(B) 住院醫療保險制度設立的意旨,著重在患者對該項疾病及事故所需入院治 療的重要性、迫切性與必要性

(C) 保險法第 125 條規定,健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或 死亡時,負給付保險金額之責。故分娩為健康保險的可保危險之一

(D) 裝設義齒、義肢、義眼等費用,一般認定並不屬於醫療費用,但若被保險人 係因遭受意外傷害而需裝設時,以給付一次為限,且不限於實支實付型保險 10. 下列有關「子癇前症」與「子癇症」的敘述,何者是正確的?

(A) 兩者都屬於住院醫療費用保險的除外責任,不在保險範圍內 (B) 兩者都有高血壓、蛋白尿、水腫三種症狀之二

(C) 「子癇前症」較「子癇症」的危險性高,必須立即終止妊娠 (D) 子癇症又稱為「前妊娠毒血症」

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11. 下列有關保險人在受益人備齊理賠申請文件後的保險金給付期限之敘述,何者 是正確的?

(A) 保險人非因可歸責於自己之事由,致未於收齊申請文件後 15 日內給付,應 給付遲延利息年利 1 分

(B) 保險人因可歸責於自己之事由,致未於收齊申請文件後 15 日內給付,應給 付遲延利息年利 1 分

(C) 保險人非因可歸責於自己之事由,致未於收申請文件後 10 日內給付,應給 付遲延利息年利 5 分

(D) 保險人因可歸責於自己之事由,致未於收齊申請文件後 10 日內給付,應給 付遲延利息年利 5 分

12. 若保險契約約定以被保險人之法定繼承人為身故受益人,則下列何者於保險事 故發生時無法申請身故保險金?

(A) 被保險人依法收養之養子女 (B) 被保險人已出養之親生子女 (C) 經被保險人依法收養之繼子女 (D) 被保險人已出嫁之女兒

13. 依據傷害保險「失能程度與保險金給付表」之規定,「失明」不包括下列何種情形?

(A) 眼球喪失、摘出

(B) 視力永久在萬國式視力表 0.2 以下 (C) 僅能辨明暗

(D) 僅能辨眼前五公分以內指數

14. 傷害保險「喪失言語機能障害」之失能,是指構成語言之口唇音、齒舌音、口 蓋音、喉頭 音四種語言機能中,有幾種以上不能構音?

(A) 一 (B) 二 (C) 三 (D) 四

15. 依據 W.R 麥路斯基氏酒精濃度進行基準表,「走路須人扶持」時之酒精濃度屬 於下列何者?

(A) 吐氣濃度 0.1mg/l;血中濃度 0.2%

(B) 吐氣濃度 0.2mg/l;血中濃度 0.1%

(C) 吐氣濃度 2.0mg/l;血中濃度 1.0%

(D) 吐氣濃度 1.0mg/l;血中濃度 2.0%

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16. 下列有關酒精測定值換算的敘述,何者是正確的?

(A) 人在昏迷時吐氣中所含之物質,會產生極大的化學變化影響檢驗值,故昏 迷意識不清者,宜以抽血檢驗的血中濃度來認定

(B) 抽血檢驗報告(mg/dl)欲換算成血中濃度%,可將醫院提供之血液檢驗值 (mg/dl),往後推三位數,即得血中酒精濃度%

(C) 醫學上同時進行吐氣及抽血檢驗酒精濃度,以吐氣檢驗最為準確 (D) 醫院抽血檢驗報告為 125mg/dl,則其血中濃度為 1.25%

17. 下列對何者不屬於「重大疾病保險(輕度)癌症」的承保範圍?

(A) 慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按 Rai 氏的分期系統)

(B) 第一期惡性類癌 (C) 邊緣卵巢癌 (D) 第一期子宮頸癌

18. 下列何者條件,除典型胸痛症狀外,不屬於急性心肌梗塞申請重大疾病保險(輕 度)保險金給付的診斷認定標準之一?

(A) 最近心電圖顯示有心肌梗塞之異常變化 (B) 心肌酶 CK-MB 異常增高

(C) 肌鈣蛋白 I>0.5 ng/ml (D) 肌鈣蛋白 T>0.5 ng/ml

19. 長期照顧保險的理賠審核上,就生理功能障礙而言,是指被保險人經專科醫師 依巴氏量表或其他臨床專業評量表診斷判定須達「一定月數」以上,其進食、 移 位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力持續存有三項(含)

以上之障礙。所稱「一定月數」,是指不得高於多少個月?

(A) 三個月 (B) 六個月 (C) 九個月 (D) 十二個月

20. 下列有關民法「死亡宣告」相關規定的敘述,何者是錯誤的?

(A) 受死亡宣告者,其「死亡之時」為民法總則第 8 條各項所定期間最後日終 止之時

(B) 失蹤人失蹤滿 7 年後,法院得因利害關係人或檢察官之聲請,為死亡之宣告 (C) 失蹤人為 80 歲以上者,得於失蹤滿 5 年後,為死亡宣告

(D) 失蹤人為遭遇特別災難者,得於特別災難終了滿 1 年後,為死亡之宣告

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21. 依據世界衛生組織(WHO)對「猝死」的定義,是指凡一個健康者或病人於穩定 情況下,在症狀發生之後,多少小時之內的死亡?

(A) 1 小時 (B) 6 小時 (C) 12 小時 (D) 24 小時

22. 下列有關「損傷(Injury)」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 損傷,大致可分為機械性損傷、化學性損傷、物理性損傷、生物性損傷等,

以機械性損傷最為常見

(B) 機械性損傷,是指因機械性力量作用於身體,造成身體正常組織的結構遭 破壞,引起組織變形、移位、破裂

(C) 化學性損傷,是因高溫環境造成脫水、中暑、熱衰竭,輻射造成造血功能 衰退等

(D) 生物性損傷,是指因細菌或病毒侵入人體或藥物影響,造成細胞、組織、

器官、系統感染,造成致傷害或功能喪失

23. 依據行政院金管會 2010 年 8 月 18 日金管保理字第 09902119460 號函之規範,

下列對於保險拒賠案件的處理敘述,何者是錯誤的?

(A) 應以書面敘明拒賠之理由

(B) 應以書面敘明所依據之契約條款 (C) 應以書面敘明相關法規

(D) 應以書面敘明該拒賠險種發生率計算的基礎

24. 下列依據衛生署函釋衛署醫字第 299302 號函,有關「手術」的敘述,何者不正確?

(A) 手術可分為廣義與狹義二種

(B) 廣義的手術,包括一切醫療上之診療行為

(C) 狹義的手術,指外科手術,及使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為 (D) 醫療處置,屬於狹義手術的一種型式

25. 下列何種病患者無法依全民健康保險之支付標準使用加護病房?

(A) 病況穩定,但無法脫離呼吸器自主呼吸者 (B) 癲癇重積症患者

(C) 出生體重低於 1,500 公克之極度早產兒 (D) 休克患者

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26. 膽固醇是由血液中的脂蛋白(lipoproteins)負責運送。當低密度脂蛋白(LDL)

比高密度脂蛋白(HDL)多出太多,將使血液中運行的膽固醇就會高於細胞所需 的量,這時過剩的膽固醇就會積聚於血管壁上,阻塞血管中的血液流動。這種 情況稱為:

(A) 心肌梗塞 (B) 白血病

(C) 動脈粥狀硬化 (D) 膽道阻塞

27. 下列有關「肝功能檢查」的敘述,何者是錯誤的?

(A) SGOT 值異常升高,則暗示被保險人可能有心臟、肝臟方面疾病 (B) SGPT 值異常升高,則暗示被保險人可能有腎臟、肝臟方面疾病 (C) 急性肝炎在罹病初期,SGOT 和 SGPT 的值就會升得很高

(D) 猛爆性肝炎發病時,SGOT、SGPT 的值並不會顯著上升,甚至不會上升 28. 下列有關「顱內出血」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 顱內出血,可分為自發性出血與外傷性出血二類 (B) 自發性顱內出血,多與高血壓疾病有關

(C) 自發性顱內出血,常見發生於大腦基底核、腦丘、大腦皮質下、小腦與腦 幹等處

(D) 吸食毒品,常外傷性顱內出血的發生有關

29. 保險公司在給付保險金時,依據金融機構防制洗錢辦法第 13 條規定,對達一定 金額以上之通貨交易,應進行客戶身分確認相關措施,並留存相關紀錄憑證。

所稱「一定金額」,是指多少金額?

(A) 新臺幣 50 萬元或含等值外幣 (B) 新臺幣 100 萬元或含等值外幣 (C) 新臺幣 150 萬元或含等值外幣 (D) 新臺幣 200 萬元或含等值外幣

30. 保險契約可能因契約條款對於給付內容規範未臻周延,或因醫療技術進步等因 素,造成保障範圍擴大而形成理賠給付的風險。此一風險稱為:

(A) 作業風險 (B) 契約風險 (C) 誠信風險 (D) 保險詐欺風險

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31. 下列有關病歷中常見的疾病名稱縮寫,何者是錯誤的?

(A) BP:血壓 (B) OS:右眼 (C) CS:剖腹產

(D) DOA:到院時已死亡

32. 下列有關「骨折」與「脫位」的描述,何者是錯誤的?

(A) 骨裂,是指骨折傷只有部分裂縫,骨的連續性未全部碎斷 (B) 骨碎,又稱為裂紋骨折

(C) 關節全脫位,是指組成關節各骨之關節面互相完全脫離者 (D) 關節半脫位,是指組成關節各骨之關節面僅部分脫離原位者 33. 下列有關「成人骨折臨床一般癒合時間」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 鎖骨骨折,4~6 週 (B) 踝部骨折:4~6 週 (C) 股骨頸骨折:12~24 週 (D) 脛腓骨幹骨折:4~6 週

34. 下列有關「常見醫學檢查與治療項目」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 雷射,主要用於治療時只是選擇性的破壞特定組織,並不會傷及周圍正常 的組織

(B) 超音波檢查,是利用高頻率的聲波,將人體內部組織,以影像的方式展示出來 (C) 正子斷層造影,主要是利用惡性腫瘤與正常組織對去氧葡萄糖吸收及留存

的程度差異來區分其良惡性

(D) 核磁造影,是結合 X 光攝影和電腦所組成的二度空間影像 35. 下列有關理賠調查所獲得「證據」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 涉有保險詐欺的被保險人,若有退票紀錄或負債累累之訊息,則屬於「間 接證據」,不能直接證明被保險人符合犯罪構成要件

(B) 刑事鑑識人員第一時間到達現場,所取得的現場採證資料,屬於「直接證據」

(C) 自殘斷肢在斷肢前,有施打麻藥等證物,則可作為事實認定之「直接證據」

(D) 法庭外之人所為的陳述,屬於「傳聞證據」,具有證據力,可作為事實認定 之依據

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36. 下列有關保險犯罪刑事調查「證據力」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 依毒樹果實理論,理賠調查所呈現的犯罪證據,必須注意程序正義原則 (B) 保險公司理賠調查人員執行調查工作時,請關係人在自由意識下填寫的理

賠調查問卷,無法轉化為刑案之自白與旁證

(C) 保費繳交之方式,如現金、支票、電匯、代刷信用卡之人,其資金流向通 常可以當作刑事偵查辦案的參考

(D) 科學鑑定後之物證、人證,可做為刑案的直接犯罪證據

37. 下列有關待證事實分類說之「舉證責任」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 主張外在事實者,負舉證責任 (B) 主張變態事實者,負舉證責任 (C) 主張積極事實者,負舉證責任

(D) 主張例外規定事實不存在者,負舉證責任

38. 下列何者不屬於財團法人金融消費評議中心依據「金融消費者保護法」第 24 條 第 2 項之規定,不受理評議案件的情形?

(A) 當事人不適格 (B) 非屬金融消費爭議 (C) 未先向金融服務業申訴 (D) 目前仍於訴訟當中之案件

39. 依據「金融消費者保護法」第 30 條的規定,金融消費者得於評議成立之日起多 少日的不變期間內,申請爭議處理機構將評議書送請法院核可?

(A) 30 天 (B) 60 天 (C) 90 天 (D) 180 天

40. 依據「保險業招攬及核保理賠辦法」第 15 條的規定,保險業理賠人員不得對其 幾年內核保簽署之案件執行理賠審核或簽署業務?

(A) 1 年 (B) 2 年 (C) 3 年 (D) 没限制

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貳、複選題(共 10 題,每題 2 分,共計 20 分,答錯不倒扣,全對才 給分)

41. 下列有關「保險受益人的指定與權益」的敘述,何者是正確的?

(A) 失能保險金、醫療保險金的受益人為被保險人本人

(B) 被保險人身故前尚未申領的醫療保險金,依住院醫療費用保險單示範條款 的約定,將由被保險人的法定繼承人為受益人

(C) 身故保險金受益人若未指定時,理賠實務上將依保險法第 113 條的規定,

這一筆保險金額將作為要保人的遺產

(D) 人壽保險的受益人故意致被保險人於死或雖未致死者,喪失其受益權 42. 依據保險法第 16 條規定,要保人對下列哪些關係者的生命或身體具有保險利益?

(A) 以永久共同生活為目的而同居於一家之親屬 (B) 生活費或教育費仰給之人

(C) 債務人

(D) 為本人管理財產或利益之人

43. 理賠人員對於「必要性住院」的案件,可運用 URC 審理原則,以掌握理賠給付 的公平合理。所謂「URC 審理原則」,是指下列哪些考量點?

(A) 經常的(Usual)

(B) 地域性的(Region) (C) 習慣的(Customary)

(D) 便利的(Convenient)

44. 理賠作業在交查時,應考慮的基本原則有哪些?

(A) 重大性原則 (B) 適當性原則 (C) 必要性原則 (D) 明確性原則

45. 下列何者屬於保險法第 177-1 條規定的「特種個人資料」範圍?

(A) 病歷 (B) 醫療資料 (C) 犯罪前科 (D) 健康檢查

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46. 下列何者屬於「高處墜落」案件,理賠調查的方向?

(A) 被保險人之工作地點、住家地點與事故地點之地緣性

(B) 被保險人之投保狀況、投保動機、身故受益人與被保險人之間的關係 (C) 事故第一現場狀況,例如:女兒牆、窗台、陽台高度與被保險人身高比例

之合理性

(D) 陳屍地點與建物外牆之水平距離,以確認是否有自為性跳樓之可能性 47. 依據戶籍法,下列何者可做為被保險人死亡登記的申請人?

(A) 親屬 (B) 里長 (C) 同居人

(D) 死亡者死亡時之房屋或土地管理人

48. 下列有關「建立標準化理賠審查流程」的敘述,下列何者是正確的?

(A) 理賠處理上,須能辨認出有嫌疑的案件,再進一步做額外的調查 (B) 標準化理賠審查流程的意義在於保障受益人獲得理賠的時間上權利 (C) 建立標準化理賠審查流程及審查基準,無法讓同業進行良性的互動

(D) 建立標準化理賠審查流程及審查基準,有助於建全理賠作業內部控制的對策 49. 下列依據保險法第 54 條第 2 項對有關「保險契約疑義解釋」的敘述,何者是

正確的?

(A) 契約解釋要適用保險法第 54 條第 2 項規定,作出有利於被保險人之結論 時,必先窮盡契約解釋之方法而後「仍有疑義時」,始得為有利於被保險人 之解釋

(B) 必須先解釋契約,而不是當兩造主張不同的時候,就可以直接採有利於被 保險人之主張

(C) 契約之解釋,不得悖離保險法的基本原則,例如:保險利益、對價平衡原則等 (D) 保險法第 54 條第 2 項,除了在契約(意思表示)解釋可以適用外,也適用

於「事實」之認定

50. 下列有關理賠「小額訴訟程序」的敘述,何者是正確的?

(A) 適用於請求保險標的金額在新台幣 10 萬元以下者 (B) 對於第一審裁判得上訴於管轄之高等法院

(C) 對於第一審裁判之上訴,非以其違背法令,不得為之 (D) 對於第二審裁判,不得上訴或抗告

數據

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參考文獻

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