中華民國人壽保險管理學會

全文

(1)

中華民國人壽保險管理學會

110 年度春季壽險管理人員暨核保理賠人員測驗 科目:理賠理論與實務

試 場 規 則

一、 每科測驗時間為 100 分鐘;遲到 15 分鐘到場者,不准應考;考試 30 分鐘後始准離開 考場,否則視同缺考。

二、 應考人憑身分證件(限用中華民國身分證、駕駛執照、有效期間內之護照正本、附有 相片之健保 IC 卡、外僑永久居留證或外籍、大陸配偶領有長期居留證件)及准考證 入場,並置於桌角前方,以備核對,無身分證件或持未附有照片的證件者,不得入場 考試。

三、 應考人應依准考證上所載之場次及試場座號對號入座,每節考試座位不一定相同,請 詳閱試場公布之座次表,否則視同缺考。

四、 應考人之書籍文件應放置於試場前後方或指定場所,不得置於抽屜中、桌椅下、座位 旁或隨身攜帶,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

五、 各科考題皆為選擇題,請自備原子筆、2B 鉛筆、修正帶及橡皮擦應試作答。禁止攜 帶參加測驗證件、文具以外之物品進入試場,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

六、 測驗進行時,應考人禁止左顧右盼、使用電子通訊設備、交談等,企圖舞弊之情事;

並請將行動電話等相關電子通訊器材關機,否則以違規論並以 0 分計算該次測驗成績。

七、 答案卡上不得出現任何與作答無關之註記,否則視同缺考。

八、 只繳回答案卡,若應考人需該堂考科考試證明,請監考人員於准考證上蓋到考證明,

另試題卷請考生自行保留。

九、 應考人如有疑問(如試題印刷不清等情形),應舉手表示,待監考人員近身時方可提出。

十、 壽險數學、會計與經濟、壽險財務管理等三科目,可使用不具記憶功能計算機,其他 科目則不得攜帶計算機入場,否則以違規論並以 0 分計算該堂測驗成績。

※天災注意事項:若遇非人為因素(如颱風)之事件,則依政府機關公布之停班停課訊息為 準,若臺北市/新北市、臺中市、高雄市其中只要任一市停班停課,則 各區當次測驗隨之順延,當次測驗其他相關事宜,請以學會網站公布之 訊息為準。

(2)

壹、單選題(單一選擇題,請選出一個最正確或最適當的答案,複選 作答者,該題不予計分)(共 40 題,每題 2 分,共計 80 分,答 錯不倒扣)

1. 對於理賠人員執行理賠作業時的責任的敘述,何者是錯誤的?

(A) 恪守相關法令規範

(B) 依保險契約約定進行審核 (C) 建立保險秩序

(D) 降低理賠發生率

2. 下列何者不屬於保險契約的構成部分?

(A) 保險單條款 (B) 附著之要保書 (C) 投保人須知

(D) 批註及其他約定書

3. 下列對於保險單條款之「名詞定義」的描述,何者是錯誤的?

(A) 「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙 受之傷害。

(B) 「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。

(C) 「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私 立及財團法人醫院。

(D) 「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院者。

4. 下列對於「契約撤銷權」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 傷害保險無契約的撤銷權

(B) 要保人的契約撤銷權的行使,是從要保人收到保險單的隔天開始起算 10 日 (C) 保險事故在要保人寄出契約撤銷申請書到達保險人處的翌日後才發生,則

保險人不須負保險責任

(D) 住院醫療費用保險有保證續保的約定,故保險期間較長,所以亦有契約撤 銷權的約定

(3)

5. 在意外傷害事故發生後,並不會有立即的結果產生。所以,必須在事故的發生 與結果之間,設定一段確認的期間,以減少對死亡或失能原因的質疑。此一確 認期間,稱為:

(A) 保辜期間 (B) 等待期間 (C) 免責期間 (D) 除斥期間

6. 按傷害保險的失能程度須以經過一百八十日治療後的結果來判定。此一期間的 起始計算,按民法第 120 條之規範為:

(A) 以時定期間者,自時起算 (B) 以日定期間者,自始日起算 (C) 以星期定期間者,自始日起算 (D) 以月定期間者,自始日起算

7. 被保險人因騎機車未戴安全帽不幸發生車禍,致成植物人狀態;同年因家人用 火不慎,引發大火,被保險人因逃生不及而命喪火窟。若被保險人生前曾投保 傷害保險金額 100 萬元,則保險公司須給付多少保險金:

(A) 50 萬元 (B) 100 萬元 (C) 150 萬元 (D) 200 萬元

8. 下列對於「傷害醫療保險金」給付的敘述,何者是正確的?

(A) 實支實付型,僅接受登記合格的醫院或診所治療 (B) 日額型,僅限登記合格的醫院或診所治療

(C) 實支實付型,僅接受登記合格的醫院治療 (D) 日額型,僅限登記合格的診所治療

9. 被保險人投保壽險附加日額型傷害附約 1000 元,日前因為車禍導致右掌骨及右 尺骨均完全骨折未住院,經查無涉除外責任,請問應給付多少日額型傷害附約 理賠金?(骨折表-掌骨完全骨折日數:14 天,尺骨完全骨折日數:28 天)

(A) 14,000 元 (B) 21,000 元 (C) 28,000 元 (D) 42,000 元

(4)

10. 某甲、某乙同為身故保險金之受益人,二人被指定分配的比例為某甲 60%、某 乙 40%,後因故某甲較被保險人先身故,則保險人應如何給付保險金?

(A) 某甲可請領的 60%身故保險金,將作為被保險人的遺產 (B) 某乙將可獲得全部的身故保險金

(C) 某甲可請領的 60%身故保險金,將由某甲的繼承人繼承 (D) 以上皆非

11. 為防止原告濫行起訴,並顧及被告應訴之權利,而以被告之住居所或事務所、

營業所定其普通審判籍。此為法律上所稱的:

(A) 以原就被 (B) 合意管轄 (C) 以被就原 (D) 意定管轄

12. 下列對於「受益人與受益權」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 受益人並無資格的限制,自然人、法人均無不可 (B) 自然人即使未成年或只是嬰兒都可為受益人

(C) 受益人的受益權在保險事故發生的時候,性質上屬於期待利益,必須待申 請理賠時,這個權利才會變成既得權

(D) 受益人如與被保險人不具相當的關係,為保護被保險人的權益,保險人會 拒絕承保,以盡社會責任

13. 下列對於「住院醫療費用給付」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 癌末患者於安寧病房住院,因安寧病房仍具有癌末之生理、心理療程,故 安寧病房之住院費用可給付

(B) 剖腹產併行結紮手術,結紮的相關費用不予給付 (C) 為進行人工受孕,住院進行人工取卵可給付

(D) 植物人住於安養中心,因不符合醫院定義不予給付 14. 下列對於血壓的敘述,何者是錯誤的?

(A) 心臟收縮將血液送到靜脈時的壓力稱為收縮壓 (B) 收縮壓的數值高於舒張壓的數值

(C) 續發性高血壓發生的原因,通常為:藥物、懷孕及器官性疾病 (D) 高血壓易造成中風、腦血管疾病、心臟疾病等

(5)

15. 下列何者可能存在保險詐欺案件的疑點?

(A) 事故不明確、無目擊者

(B) 短期密集投保,投保後短期間發生保險事故 (C) 低保費高保障的險種

(D) 以上皆是

16. 按「金融機構防制洗錢辦法」第十二條的規定,保險公司應以紙本或電子資料 保存與客戶往來及交易之所有必要紀錄與憑證,並應至少保存幾年?

(A) 三年 (B) 五年 (C) 七年 (D) 永久保存

17. 保險業者對於多少金額以下的申訴評議案件,必須接受財團法人金融消費評議 中心的評議決定?

(A) 身故給付 200 萬元,醫療給付 20 萬元 (B) 滿期給付 100 萬元,醫療給付 20 萬元 (C) 滿期給付 200 萬元,醫療給付 10 萬元 (D) 身故給付 100 萬元,醫療給付 10 萬元

18. 依據「金融消費者保護法」第 30 條的規定,金融消費者得於評議成立之日起 多少日的不變期間內,申請爭議處理機構將評議書送請法院核可?

(A) 30 天 (B) 60 天 (C) 90 天 (D) 180 天

19. 理賠訴訟中,因多數爭議之理賠金多小於新台幣 50 萬元以下(死亡及失能案件 除外),故大多數適用簡易或小額訴訟程序審理,下列對於理賠小額訴訟的敘述,

何者是錯誤的?

(A) 請求保險金標的金額在新台幣十萬元以下者適用小額訴訟程序 (B) 對於小額訴訟程序之第一審裁判得上訴於管轄之高等法院

(C) 對於小額程序第一審裁判之上訴,須以原審判決違背法令為理由,始得上訴 (D) 對於小額程序第二審裁判,不得上訴或抗告

(6)

20. 下列對於待證事實的 「舉證責任分配」的敘述,何者是正確的?

(A) 主張消極事實者,負舉證責任 (B) 主張內在事實者,負舉證責任 (C) 主張變態事實者,負舉證責任

(D) 主張例外規定事實不存在者,負舉證責任

21. 保險公司總經理或經其授權之部門主管及合格簽署人員於保險商品銷售前,

簽署保險商品時,應確實檢視其所負責事項的那些要求?

(A) 合理性、適法性及規則性 (B) 適法性、正確性及規則性 (C) 合理性、規則性及正確性 (D) 正確性、合理性及適法性

22. 下列對於除外的危險(包括的危險)與理賠實務運作的敘述,何者是錯誤的?

(A) 除外責任既係保險公司主張不負給付之責的項目,應由保險公司負舉證責任 (B) 屍體相驗證明書具法定證據法則之性質,因此享受推定利益之當事人,不

需就其推定的基礎事實舉證

(C) 地檢署的屍體相驗證明書不可作為保險公司舉證時的唯一證物

(D) 屍體相驗證明書上載被保險人死亡之原因係自為或以代號「E、000」表示 時,保險公司仍須就被保險人是否自殺負舉證責任

23. 理賠人員所具備何種基本能力的強弱,將會直接影響到理賠案件審理的品質與 效率?

(A) 想像力 (B) 觀察力 (C) 溝通力 (D) 邏輯力

24. 下列對於一般理賠組織應發揮主要功能的敘述,何者是錯誤的?

(A) 統一見解的功能 (B) 教育訓練的功能

(C) 整合協調分配業務的功能

(D) 指揮調度商品與精算部門的功能

(7)

25. 下列對於民法死亡宣告失蹤經過期間的敘述,何者是錯誤的?

(A) 一般人為七年

(B) 搭乘民用航空器之人為一年 (C) 遭遇特別災難失蹤之人為一年 (D) 80 歲以上之人為三年

26. 下列何者屬於醫療保險的保障範圍?

(A) 幼兒門診注射日本腦炎預防疫苗 (B) 老人電腦斷層掃描健檢

(C) 成人門診注射流感疫苗 (D) 成人疝氣住院手術

27. 下列對於要保書「告知事項」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 告知事項範圍的訂定,能使保險公司正確評估風險,也能使保戶不至因詢 問範圍過大而權益受損

(B) 告知事項的內容及詢問的期間長短,不允許保險公司簡化或縮短時間 (C) 若保險公司欲加列問項或增加問項內容,須經主管機關核准

(D) 理賠人員若依要保人違反告知行使解除權時,應先確認要保人所違反說明 義務者,是否確屬「告知事項」的範圍

28. 下列對於保險契約之「無效事由」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 保險契約成立後,縱然保險事故發生,若契約具有無效事由,被保險人亦 不得請求保險金

(B) 投保時欠缺保險利益者,保險契約無效

(C) 以受監護宣告尚未撤銷之人為受益人,所訂立之保險契約於喪葬費用以外 之給付無效

(D) 由第三人訂立之保險契約,未得被保險人之書面同意者,契約無效 29. 下列對於函示保戶「理賠拒賠函」內容的敘述,何者是錯誤的?

(A) 應敘明拒賠之理由 (B) 應敘明依據之相關法規 (C) 應敘明依據之條款約定

(D) 應敘明條款計算發生率之基礎

(8)

30. 下列對於「蜂窩性組織炎」的敘述,何者是正確的?

(A) 是真皮及皮下組織被沙門桿菌感染之一種疾病 (B) 常見於下肢有開放性傷口時

(C) 由感染部位經由神經系統散布 (D) 最常侵犯部位為背部

31. 造成人員受傷或超過 24 小時死亡之交通事故,其嚴重性屬於哪一種分類?

(A) A1 類事故 (B) A2 類事故 (C) A3 類事故 (D) A4 類事故

32. 下列對於檢測詐盲的「電氣生理檢查(VEP)」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 又被稱為:誘發電位差檢查

(B) 受檢測人須在暗房內,在閉上眼睛的狀態下受測

(C) 檢查時,須在受檢測人視神經周圍裝上數片監測視神經傳導能力的電擊貼片 (D) 利用視神經傳導上的電流傳導方向的差異性,來區別受檢測人的視神經傳

導能力是否異常

33. 下列對於死亡證明書所記載「死亡方式」在理賠作業的敘述,何者是錯誤的?

(A) 自然死,是指因疾病或自然老化所引起之死亡 (B) 自殺,是指自我結束生命之行為

(C) 他殺,包括指因他人的過失導致之死亡

(D) 意外死,等同傷害保險的意外傷害事故之死亡 34. 下列對於「機械性損傷」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 擦傷,可由傷口紋路看出施力的方向與力的性質 (B) 挫傷,為皮下軟組織血管破裂出血,俗稱「瘀血」

(C) 裂傷,通常為鈍器所致,與挫傷有相同機轉

(D) 第三人所為的切割傷,因被害人抵抗,前臂與手掌會有多處創傷,稱作「猶 豫傷」

(9)

35. 依照衛生福利部住院診斷關聯群支付制度(DRG, Diagnosis Related Groups), 下列各疾病的幾何平均住院天數,何者是正確?

(A) 剖腹生產,無合併症或併發症:7 天

(B) 單純性闌尾切除術,無合併症或併發症:3 天 (C) 乳房原位癌次全切除術,無合併症或併發症:10 天 (D) 攝護腺切除術,無合併症或併發症:3 天

36. 保戶對保險理賠產生爭議,須先向保險公司提出申訴,經保險公司的回覆仍 不滿意時,可在幾日內向評議中心提出評議申請?

(A) 30 日 (B) 45 日 (C) 60 日 (D) 90 日

37. 下列對於「保險契約發生疑義時,依據保險法第 54 條解釋」的敘述,何者是 錯誤的?

(A) 契約之解釋,不得悖離保險法的基本原則

(B) 須先窮盡契約解釋之方法而後「仍有疑義時」,始得為有利於被保險人之解釋 (C) 保險法第 54 條,除了適用在契約「意思表示」行為的解釋外,也可適用於

「事實」之認定

(D) 須先解釋契約,而不是當要保人與保險公司主張不同的時候,就直接採有 利於被保險人之主張

38. 某甲飲酒駕車與車速過快之某乙碰撞,某甲死亡。就「不包括占優勢(Der Ausschluss Gewinnt Uebermacht)原則」而言,保險人對某甲的身故保險金 應如何給付?

(A) 壽險給付,傷害險不給付 (B) 壽險不給付,傷害險不給付 (C) 壽險給付,傷害險給付 (D) 壽險不給付,傷害險給付

39. 下列對於建立標準化「理賠審查流程」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 理賠處理上,須能辨認出有嫌疑的案件,再進一步做額外的調查 (B) 標準化理賠審查流程的意義在於保障受益人獲得理賠的時間上權利 (C) 建立標準化理賠審查流程及審查基準,無法讓同業進行良性的互動

(D) 建立標準化理賠審查流程及審查基準,有助於建全理賠作業內部控制的對策

(10)

40. 下列對於「理賠調查病歷審核要點」的敘述,何者是錯誤的?

(A) 先找出病歷中早於契約生效前的就醫紀錄,查看是否屬於投保前既往症及 有無告知不實之情形

(B) 對於交查多家醫院的案件,須隨時檢查已回覆的資料是否足以判斷,或是 否有遺漏未查者

(C) 對於病歷紀載的入院或初診日期須確認與診斷書的紀載是否相符

(D) 由病歷中的用藥紀錄,可由藥物名稱及劑量大約可瞭解被保險人的疾病與 嚴重程度,如 QD 表示一天三次

貳、複選題(共 10 題,每題 2 分,共計 20 分,答錯不倒扣,全對才 給分)

41. 下列那些是理賠人員與保戶互動中,應有的正確態度?

(A) 一視同仁對待所有保戶 (B) 有效率與熱忱的服務 (C) 善盡保密之義務 (D) 維護社會公序良俗

42. 下列那些人體的語言機能若發生障礙而無法構音時,就有可能成為「喪失言語 機能障害」?

(A) 口唇音 (B) 齒舌音 (C) 口蓋音 (D) 摩擦音

43. 下列對於癌症保險理賠審查作業的敘述,何者是錯誤的?

(A) 癌症發生始點以病理報告診斷確認時間點為準 (B) 初次罹患癌症保險金,一般約定終身只能給付一次 (C) 捐贈骨髓,可給付骨髓移植保險金

(D) 被保險人身故後始確定罹患癌症者,可考慮以被保險人最後一次住院之始 日為計算被保險人癌症住院醫療保險金之始日,並依約給付各項保險金

(11)

44. 下列對於各類理賠案件主要訪查重點的敘述,何者是正確的?

(A) 一氧化碳、瓦斯及廢氣中毒:發生事故地點?門窗是否上鎖緊閉?當天天 氣如何?

(B) 藥物中毒:治療過程之急救方式(插管、洗胃或催吐)?藥物放置處是否 合理?

(C) 高處墜落:現場建築物防護設施欄杆、墜落地點及其距建築物距離?

(D) 溺水意外:當天天氣如何?事故地點與被保險人行程是否相關?

45. 下列何者是理賠組織部門劃分之目的?

(A) 降低作業成本 (B) 排除內部舞弊

(C) 提升產品或服務品質 (D) 發揮專業效能

46. 理賠人員對於「必要性住院」的案件,可運用 URC 審理原則,以掌握理賠給付 的公平合理。所謂「URC 審理原則」,是指下列哪些考量點?

(A) 經常的(Usual)

(B) 地域性的(Region)

(C) 習慣的(Customary)

(D) 便利的(Convenient)

47. 下列對於保單條款除外責任之「犯罪行為」的敘述,何者是正確的?

(A) 被保險人之「犯罪行為」,在人壽保險、傷害保險、住院醫療費用保險之保 單條款均列為除外責任,故保險人免負保險責任

(B) 此處所稱「犯罪行為」,應指觸犯刑法或其他特別刑事法律而言

(C) 在司法實務上,「犯罪行為」不限於起訴經法院判決確定的犯罪,始認為有 保險「犯罪行為」除外責任之適用

(D) 若被保險人之行為觸犯「行政罰鍰」,也包括在「犯罪行為」的範圍內 48. 下列有關病歷中常用疾病名稱的縮寫,何者是正確的?

(A) AMI:急性心肌梗塞 (B) GI:胃潰瘍

(C) SAH:蜘蛛膜下腔出血 (D) URI:上呼吸道感染

(12)

(A) 心臟病患的新兵在訓練中心被操練跑 5,000 公尺產生休克猝死 (B) 心臟病患洗溫泉但空氣不流通極度缺氧產生休克猝死

(C) 心臟病患登山在上坡路段產生的休克猝死 (D) 心臟病患手腳四肢末端瘀青發紺現象

50. 下列有關理賠人員之法律責任的敘述,何者是正確的?

(A) 理賠人員不慎遺失被保險人的就診收據,依民法第 224 條之規定,保險公 司仍應給付實支實付型醫療保險金

(B) 理賠人員私下收受餽贈,在審理案件時融通處理,其行為可能構成刑法第 342 條第 1 項的背信罪

(C) 理賠人員未經被保險人同意或授權,私自代為簽署調閱病歷同意書,其行 為可能構成刑法第 214 條的偽造私文書罪

(D) 理賠人員給付身故保險金予受益人時,未察所有受益人之成員,而全額給 付予其中部分之受益人,致該未獲給付之受益人,向保險公司請求其應得 之部分保險金時,依民法第 224 條之規定,保險公司不須再補給付予其他 適格之受益人

數據

Updating...

參考文獻

Updating...

相關主題 :