附件 3
106 年國中教育會考數學科非選擇題儲備評閱委員報名表
【注意事項】: 心測中心聯絡人:周小姐 電話:(02)7714-8576 傳真:(02)8601-8910
1. 為維持閱卷公正性,直系親屬為應屆考生之教師,不得報名參加。
2. 106 年儲備評閱委員培訓會將於 105 年 11 月舉辦第一階段及 106 年 2~3 月舉辦第二階段,每階段各需參加一場,每場為期一天。
3. 在職教師與退休教師均統一由學校聯絡人協助彙整報名資訊,若報名表格不敷使用請自行影印。
4. 參與培訓會名單及場次由心測中心審查後統一規劃,如有需要避開之日期,請事先於備註欄註明。各教師培訓場次將於會前寄發行前通知,將不受理場次 異動。
5. 交通補助費由心測中心依相關規定支付,培訓會當日提供午餐 (不補助膳雜費及住宿費)。
6. 報名表請於 105 年 9 月 14 日(三)中午 12 時前傳真,傳真後請務必來電確認,逾時恕不受理報名!
7. 心測中心將依「個人資料保護法」之規定,於報名目的之必要範圍內使用所蒐集之個資,並善盡維護與保密之責。
學校代碼(6 碼): 學校全名:
學校電話: 學校地址:
學校聯絡人: 聯絡人電話:
姓名 身分證字號 手機號碼 E-mail 場次志願序
(請填上 1、2) 膳食 本人同意心測中心使用個人
資料作為報名與聯繫之用 備註
□周三
□周五
□葷
□素 請簽名
□周三
□周五
□葷
□素 請簽名
□周三
□周五
□葷
□素 請簽名
為辦理「106 年國中教育會考數學科非選擇題儲備評閱委員培訓會」,請 貴校校長及教務主任同意並簽核,以利後續培訓活動籌備事宜。經二階段培訓後
並評選為國中教育會考數學科非選擇題評閱委員者,須全程參與 106 年國中教育會考數學科非選擇題閱卷工作(暫定 106 年 5 月 27 日至 6 月 2 日)。
教務主任: (簽章) 校 長: (簽章)