預先存在的糖尿病
胎兒和嬰兒的風險
第二組
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目前情況 (S) :
K.H. 女性 27 歲 60 公斤 12 歲診斷出 type1 DM
每天會嚴格執行血糖控制與監控並測量血糖 1 天 2-3 次,平常 禁食血糖控制在 90-140mg/dl
會耳鳴、腳趾痛
一天兩餐中間不會吃點心 檢驗數據 (O) :
Bs=134 mg/dL HgbAa1c =7.8% Bp=145/94mmHg serum creatinine is 0.8 mg/dL ,沒有蛋白尿
目前用藥:
lisinopril 5 mg PO daily
insulin glargine (Lantus) 16 units 皮下每天睡前
insulin lispro (Humalog) sliding-scale of 2 to 10 units 餐前 .
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49-1-1
How will diabetes affect the health of a child she wo uld like to conceive?
K.H 想要知道如果她懷孕 ,糖尿病會 如何影響她小孩的健康 ?
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告知病人可能發生的情況:
1. 糖尿病母親在嚴格的代謝控制、胎兒監測下,以及新 生兒重症監護下:
嬰兒圍產兒死亡率會明顯下降 2. 良好的血糖控制:
流產的機率與正常婦女相同
3. 血糖如果控制不良易於 36 週產生死胎、巨大胎兒、母 體血管疾病、 酮症酸中毒或子癇前兆。 ( 巨大胎兒 = 體 重 >4KG)
4. 糖尿病母親圍產期有 9-14% 的機率因為先天不正常而 造成死胎,易出現在妊娠前期 ( 前 7 個禮拜 ) ,此期正屬 於器官發育階段,如果此期間血糖較高易產生先天不良 的小孩,而且在此階段很多女性其實都不知道自己已懷
孕 5
5. HgbA1c=10% 不正常機率 20-25%
HgbA1c1>12% 產生畸胎的機率與接觸 致畸胎藥品的機率是一樣的 (EX : thalid omide)
6. Glucose 會通過胎盤,會持續刺激胎兒 B cell 分泌 insulin 造成胎兒脂肪過度 生長及分布異常,造成肩、胸等部位脂肪 堆積,經產道生產易造成胎兒創傷,而且 小孩易有低血糖及呼吸窘迫等症狀
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要衛教病人在懷孕前幾個月及妊娠前期做 好嚴格的血糖管控,尤其是在妊娠前期,
血糖控制是預防早期流產重要關鍵 她生下健康寶寶的機會大大增加
處置 (P)
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49-2-2 K.H. 想知道她懷孕時可能有什麼健康 問題,有什麼措施可以盡量減少這些風險?
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1. 調閱病史跟身體檢查,對診斷懷孕的風險跟禁忌 都是必要的。
2 她要評估缺血性心臟疾病,神經疾病,視網膜病變 和腎功能情況。
懷孕會加重糖尿病的血管併發症,例如,視網膜病變 惡化;有輕、中度腎功能不全的女性進展至末期腎臟 病 ( 例如,肌酸酐 >1.5 毫克 / 升 或 蛋白尿 >3 克 /2 4 小時 ) 。
3. 要注意胃輕癱,因為會增加血糖控制難易度。
4. 在懷孕之前良好的血糖控制,有利於她的高血壓 和神經病變,將最大限度地減少母親和胎兒的問題。
良好的代謝控制可以減少她的糖尿病惡化。
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49-2-3 :若
K.H.試圖懷孕,根據他的
健康和糖尿病
狀況在懷孕之前應做什麼樣的準備 ?
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1. 若 K.H. 想懷孕應於前 6 個月開始產前 照護
2. 患有糖尿病的婦女想懷孕建議先節育直
到:
1)
可以確實地嚴格的控制血糖
2)
可諮詢營養師,制定具體的營養飲食達 到健康的體重之目標
3. 自我實施血糖監測控制,並維持在 90
~ 120 mg/dL ,糖化血色素小於 6%
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4. 舒張壓需控制在 80 左右,可減少子癲前症 發生
5. 更換 ACEI 至另一種降壓藥 ( 即 methyldop a, labetalol, 或 CCBs( 鈣離子阻斷劑 ) :
1)在妊娠第一期中使用 ACEI 可能會增加先天
性心臟畸形的風險,需要進一步研究來確 認
2)
在妊娠第二期和第三期中使用 ACEI 是絕對 禁忌。
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49-2-4
在她 1 天 2 次口服使用 labetalol 200 mg
後,血壓下降至 125/80 mm Hg 和 7.3% 的 糖化血色素。此後她停止使用口服避孕藥
,在 5 個月後回診,發現已懷孕大約 4 週。
這時候她的糖尿病應該如何管理?
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1. 治療的目標是減少產婦和胎兒的發病率 和死亡率。
2. 糖尿病的治療應該包括:
1)
飲食管理 ( 巨嬰症與餐後高血糖有關連,
因此降低餐後高血糖是重要的目標。 )
2)母體體重適當增加
3)
胰島素療法控制在正常血糖範圍
4)運動
治療目標
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1. 當他感覺低血糖時,要更積極的自我餐前餐後睡 前血糖監測,但要排除黎明現象、 Somogyi 效應 2. 目標是維持空腹血糖低於 90mg/dL 、餐前血糖小
於 100mg/dL 、 1 小時餐後血糖介於 100~120mg/dL
。
3. 維持糖化血色素在正常範圍內並避免低血糖的發 生。
4. 根據餐後血糖值調整治療方法可減少巨嬰症、新 生兒低血糖、剖腹產的風險。
5. 懷孕期間每三個月檢驗糖化血色素,可顯示過去 三個月的血糖控制狀況。
血糖 & 糖化血色素監測
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1. 文獻證實孕婦使用 lispro 或 aspart 等胰島素較少 通過胎盤及抗體產生,且對孕婦及胎兒無害
2.lispro 及 aspart 可以快速的致效,但是此兩種藥 卻會增加病人低血糖的風險
3.Glagine 通常用於對胰島素較為敏感的第一型糖尿 病患,但只有少數證明在孕婦安全的
4.NPH 對禁食血糖控制效果比 Glagine 好
5. 妊娠前期因為受到賀爾蒙影響,所以血糖控制比較 困難
胰島素治療
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1.KH 應該以 NPH 取代 Glagine(1:1) 以得到更好的血糖 控制,且在餐前先服用 lispro
2. 妊娠前期三個月內胰島素治療需要嚴格監測,每 2~3 個禮拜向上調整
3. 滑尺量度胰島素注射法在孕婦使用上較少,因此 AA CE&ADA 並不建議長期使用。
處置
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1. V.W. 是一個 36 歲的孕婦, type B 糖尿病,目 前已孕期第 1 5 週,去年曾發生兩自發流產。
2. 5 年前一次例行體檢中,她被診斷出患有糖尿病
。
3. 她有病態性肥胖以及她的身體質量指數( BMI ) 為 49 公斤 / 平方米,身高 5 英尺 5 英吋和體重 2 95 磅。
4. 最近,發現懷孕且一直沒有任何產前檢查。
5. 她目前的用藥包括 metformin 1000 毫克 PO 每天 兩次和 glipizide 5 毫克,每天。
6. 她依從性很差,無確實血糖檢查、維持糖尿病飲 食和服用的藥物。 2 個月前她最後一次糖化血色 素為 8.3 %。
49-3-1
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1. 胰島素是在懷孕期間降血糖用藥的首選
( 不會穿過胎盤且對母親和胎兒雙方有確立的安全記錄 ) 2. 目標模擬健康孕婦的血糖水平。懷孕前期 ( 前三個 月 ) 快速的血糖控制是最重要的,此時期為器官重要發 育期
3. 懷孕早期的特點是不穩定的血糖,之後會趨於較穩 定。懷孕時胰島素的需要量因人而異。
4. 在懷孕早期,胎兒身體吸收葡萄糖和糖異生物質,會 導致母體胰島素需要量減少並增加低血糖發作率
5. 妊娠前期 胰島素劑量範圍為 0.7 ~ 0.8 單位 / kg / 天 ( 若此期間發生的噁心和嘔吐,血糖控制可能會不穩 定,應進行密切監測 )
胰島素療法
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6. 妊娠第 24 週,胰島素需要量增加到 0.8 ~ 1 單位 / kg / 天,且胰島素劑量每 5 至 10 天可能需要調整 7. 在妊娠後期繼續增加到 0.9 ~ 1.2 單位 / kg / 天。
( 孕前的兩倍,部分是因為胎盤荷爾蒙拮抗胰島素的 作用 )
8. 劑量以體重為基準,在肥胖族群的孕婦可能無法 準確評估所需的胰島素入考慮 )
9. 胰島素配方須個別量身打造,劑量調整必須考慮 到其他會影響血糖控制的因素 ( 教育水平、順從性 和執行力、使用類固醇、壓力、感染)
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10. 有些孕婦可能妊娠前期選擇住院治療,因為:
(一)迅速獲得血糖控制
(二)準確地評估其胰島素的需求
(三)建立個人胰島素治療及小心監測血糖
11. 治療以每天的注射 ( 時間 3 ~ 4 天 ) 來維持良 好血糖控制最為有效
12. 合成的人類胰島素 (regular and NPH insulin) 是孕前糖尿病的常規治療,因為與人類胰島素有等 效性,證實有最佳安全性,但它們在用餐的時序上 有嚴格的要求
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Which medication and treatments should V.W. be started on?
哪些藥物和治療 V.W. 應該開使 用 ?
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一、藥物使用
1.V.W. 應該將她的口服降血糖藥換成胰島素療法 (regular in sulin and NPH insulin) 。 Metformin and glipizide 應該 停至使用。
2. 每日胰島素總劑量可透過孕齡及實際體重來計算。
她每天的總劑量為每天107單位 (0.8 單位 / 公斤 ×134 公斤 ) 3. 教導她去只注射於皮下腹部區域 ( 懷孕期間胰島素吸收最好 的部位 )
施打方式為:
47 單位的 NPH insulin 加上 24 單位的 regular insulin 於早 餐前 30 分鐘
18 單位的 regular insulin 於晚餐前 30 分鐘 18 單位的 NPH insulin 睡前
治療方案
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二、衛教與飲食管理:
1. 懷孕期間基於病態肥胖所導致的孕婦體重 增加給予適當的輔導
2. 說明如何制定使用胰島素來治療,使血糖 控制在正常範圍
3. 以及於每餐後適當的運動及走路 20~30 分 鐘
4. 給 V.W. 血糖儀並且教導她如何自我監控血 糖每日四次
目標:在空腹以及餐後一小時以空腹血糖值
低於 90mg/dL 和餐後一小時血糖值低於 120
mg /dL
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答案:
如果 V.W.’ 的每日胰島素總需求超過了 250~3 00 單位,才能加入 Metformin 。
如果加入了 Metformin ,因為預期到胰島素敏 感度會增加,所以胰島素的劑量應該至少減量 一半。
49-3-2 應該要將口服降血糖藥加到 V.W. 的胰島素療法嗎 ?
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1.J.B. 是位第一次懷孕,且懷孕第 24 週的 22 歲亞 洲女人。
2. 她高 5 尺 2 吋 ( 約 155cm) ,重 75 公斤 ( 懷孕 前 ) ,且 BMI 是 30
3. 在她的定期產檢時,她的婦產科醫師建議以口服 葡萄糖檢查試驗來檢測 GDM( 妊娠性糖尿病 ) 。她的 糖化血色素為 5.8% 。
4. 雖然她的母親有糖尿病,但 J.B 於懷孕期間並無 糖尿的現象。
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1.J.B. 有得 GDM 的風險,因為她是亞洲人,肥胖且 有糖尿病家族病史。
2.J.B. 必須以 50g-1 小時的葡萄糖耐受試驗來檢測 妊娠性糖尿病,且不必在檢測前禁食。
3. 此 GDM 的診斷對母親與胎兒都很重要,因為會有 高胰島素血症及巨嬰症提高的風險。
49-4-1 為什麼 J.B 有 GDM 的風 險呢 ?
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在 J.B. 投予葡萄糖一小時後,所測得的血糖值為 1 61 mg/dL 。為了診斷 J.B. 是否有妊娠期糖尿病,
隔天給予口服葡萄糖耐受性試驗 (OGTT) ,並且要求 禁食。測試結果為,空腹血糖值 96 mg/dL ,第一 個小時 183 mg/dL ,第二個小時 140 mg/dL ,第三 個小時 126 mg/dL
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1. 我們需要先讓 J.B. 瞭解什麼是妊娠期糖尿病,教導她如 何使用血糖儀來自行檢測血糖、高或低血糖會有甚麼症狀、
以及產生低血糖時該做甚麼處置 . 2. 她必須要開始
每天測四次血糖 ( 空腹和三餐飯後一小時 ) 。
一周後回診評估使否需要使用藥物來治療 ( 使用 insulin 或 glyburide) 。
患有妊娠期糖尿病能夠透過飲食調節及規律運動來控制血糖 透過調節飲食仍無法有效控制血糖時 ( 空腹高於 90 mg/dL
,或是飯後一小時高於 130 mg/dL) ,就必須要藉由藥物來控 制血糖了。
49-4-2 可知 J.B. 有妊娠期糖尿病
,我們該如果處理呢?
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JB 在懷孕第 30 週時帶著血糖計與血糖評估記錄返 回診所,過去 4 週裡,她一直符合她的糖尿病飲食 和血糖監測,她能夠控制自己的血糖飲食和適度的 飯後散步。然而她已經注意到在過去 1 週裡她的空 腹血糖已經上升至平均 98 mg/dL ,餐後血糖上升至 平均 139 mg/dL
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妊娠糖尿病的胰島素治療與未懷孕時的糖尿病 治療類似,妊娠糖尿病的最佳胰島素治療尚未 確定。
胰島素治療方案必須專門為女人量身訂制才得 以成功達成目標的血糖值。
這次 JB 該如何控管血糖 ?
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1. 治療 GDM 的口服降血糖藥,其重要性增加。傳統 上,口服降血糖藥還未曾在懷孕期間使用過,因為 早期的動物研究中,有些製劑為致畸胎。
2. 該研究未能顯示出,致畸胎是因為藥物本身或是 高血糖的影響,變了母體的代謝。
3.Glyburide 已在數項研究中,作為輕度高血糖的 妊娠糖尿病婦女的替代治療。
Glyburide v.s Insulin
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4.Glyburide 成功使飲食治療失敗的妊娠糖尿病婦 女,在胎齡超過 30 週時,其空腹血糖值小於 110 m g/dL ,餐後血糖值小於 140 mg/dL 。
5. 在一項只靠飲食而未能達成目標血糖值且介於 11 至 30 週妊娠期糖尿病婦女的隨機試驗中, Glyburi de 的治療與密集的 Insulin 治療方案做比較。
6.Glyburide 或 Insulin 的治療都達到了等效的血 糖控制,兩者皆有類似對妊娠的影響,包括剖腹產
、子癇前症、巨嬰和新生兒低血糖的機率。
7. 雖然在這個隨機選擇的小樣本中,新生兒的臍帶 血清分析裡,沒有監測到任何 Glyburide ,但該藥 曾顯示會穿過胎盤。
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最近, Metformin 在 GDM 的試驗研究 Metformin 的 治療是否能提供和 insulin 相同的效果。具有 GDM 的婦女在妊娠期 20-33 周時,隨機被分配到 open-l abel treatment with Metformin(titrated up to 2,500 mg ,若未達血糖控制的話,可以選擇加上 in sulin 的補充 ) 或是單獨用 insulin 治療。兩組已 達到相似的成果 ( 新生兒發病率綜合分數 ) 。
Metformin v.s Insulin
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資料顯示, GDM 患者單獨使用 Metformin ,降血 糖的效果不顯著。 Metformin 通常是預留給第二 及第三孕期大量補充 insulin(>300 units dail y) 的病人。更多隨機試驗還需要進一步確定。
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1.J.B. 是 glyburide 治療很好的人選,她的妊娠期
超過 30 周且有快速血糖上升超過 110 mg/dL 的現象。
每天於晚餐前 30 分鐘口服 Glyburide 2.5 mg 。劑 量應該隨低血糖控制的目標增加或減量。
2. 如果已使用 Glyburide 的最大劑量,但仍未達降 血糖目標, J.B. 應該改用皮下注射胰島素的治療。
最佳治療
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1. 妊娠糖尿病 GDM 的胰島素治療與未懷孕時的糖尿 病治療類似,妊娠糖尿病的最佳胰島素治療尚未確 定。
2.Glyburide ,第二代硫醯基尿素類,為輕度高血 糖的妊娠糖尿病婦女的替代治療。
3.Metformin 通常是預留給第二及第三孕期大量補 充 insulin(>300 units daily) 的病人。
4. 每天於晚餐前 30 分鐘口服 Glyburide 2.5 mg 。 如果已使用 Glyburide 的最大劑量,但仍未達降血 糖目標,應該改用皮下注射胰島素的治療。
- 條列式重點 -
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為什麼 J.B. 生產後會有得到糖尿病的風險?
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1. 肥胖者、懷孕 24 週內診斷出有 GDM 、懷孕期間 或懷孕之後有高血糖的女性是高危險群,預估有 50
%-70% 在未來得到 GDM 。
2.J.B. 應盡量多運動與維持正常體重來降低胰島素 抗性的風險。於產後 6 周也應該作 2 小時的口服葡 萄糖耐受性試驗 (OGTT) 測血糖濃度,並且至少每隔 1 至 3 年監測空腹值或糖化血色素。
3. 此外 J.B 應遵從指示使用有效的節育方法來防止 意外懷孕。並且需要定期看醫生檢查。
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