有限責任國立水里高級商工職業學校員生消費合作社 代辦物品退費、交易分配金暨股息申退切結書
茲 學生本人 男/女 班級： 學號：
因 □休(轉)學 □其他 之緣故，於 年 月 日辦理離校 手續，需退代辦物品費用，細項如下：
１．午餐費：應退便當 個，故退費計為 仟 佰 拾 元整。
說明：
２．工作服：如附件，需退費 仟 佰 拾 元整。
３．制服費：如附件，需退費 仟 佰 拾 元整。
４．工具組：需退費 仟 佰 拾 元整。
５．股金：需退費 拾 元整。
６．儲值餘額：需退費 佰 拾 元整。
７．寢具：需退費 仟 佰 拾 元整。
以上合計退費共 萬 仟 佰 拾 元整。
另外，於學年度結束之結算，其交易分配金及股息將以
□ 全數捐贈於公益金或急難救助金
□ 於次學年度 12 月校運會日前(止)回校領取(未領取者視同放棄)
□ 匯款於以下帳號(請以正楷字體填寫清楚或影印存摺影本浮貼於下方，將只領到 扣除30 元手續費後的餘額）。經核准後，費用將匯入以下帳號。
黏 貼 處
匯款入戶金融機構 （ 需為家長帳號，郵局、銀行請擇一）
□ 戶 名 郵 局 局 別 局 號 帳 號
郵局 支局
□ 戶 名 銀 行 行 別 帳 號 銀行 分行
中 華 民 國 年 月 日
