第八十三條附件六修正對照表
修正規定 現行規定 說明
第 1 節 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system
1.2.精神治療劑 Psychotherapeutic drugs
1.2.1.選擇性血清促進素再 吸收抑制劑 (SSRI)、血 清促進素及正腎上腺素再 吸收抑制劑 (SNRI)及其 他抗憂鬱劑
（fluvoxamine
maleate、fluoxetine、
paroxetine、
sertraline、
venlafaxine、
milnacipran、
mirtazapine、
citalopram、
escitalopram、
duloxetine、
agomelatine、
vortioxetine 等製 劑）：(88/12/1、
89/10/1、91/5/1、
92/6/1、93/5/1、
94/2/1、94/12/1、
99/10/1、101/7/1、
107/3/1)
使用時病歷上應詳細註 明診斷依據及使用理 由。
1.3.神經藥物 Neurologic
第 1 節 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system
1.2.精神治療劑 Psychotherapeutic drugs
1.2.1.選擇性血清促進素再 吸收抑制劑 (SSRI)、血 清促進素及正腎上腺素再 吸收抑制劑 (SNRI)及其 他抗憂鬱劑
（fluvoxamine
maleate、fluoxetine、
paroxetine、
sertraline、
venlafaxine、
milnacipran、
mirtazapine、
citalopram、
escitalopram、
duloxetine、
agomelatine 等製劑）：
(88/12/1、89/10/1、
91/5/1、92/6/1、
93/5/1、94/2/1、
94/12/1、99/10/1、
101/7/1)
使用時病歷上應詳細註 明診斷依據及使用理 由。
1.3.神經藥物 Neurologic
一、增修保險人暫予公告之藥品 給付規定於本標準附件六。
二、本附件修正包括第一節至第 十一節及第十三節。
drugs 1.3.2.抗癲癇劑
Antiepileptic drugs 1.3.2.2.Gabapentin (如
Neurontin)、vigabatrin (如 Sabril)、tiagabine (如 Gabitril)、
pregabalin(如
Lyrica)、perampanel(如 Fycompa)：(89/9/1、
89/2/1、93/6/1、
96/3/1、97/1/1、
97/10/1、101/2/1、
102/1/1、104/6/1、
104/11/1、107/2/1、
107/8/1）
限用於其他抗癲癇藥物 無法有效控制之局部癲 癇發作之輔助性治療 (add on therapy)。
1.3.2.3.Topiramate (90/9/1、92/11/1、
93/6/1、94/3/1、
94/9/1、95/1/1、
99/5/1、99/10/1、
107/11/1)
1.一般錠劑膠囊劑(如 Topamax)
(1)限用於其他抗癲癇藥 物無法有效控制之局 部癲癇發作之輔助治 療(add on therapy)
drugs 1.3.2.抗癲癇劑
Antiepileptic drugs 1.3.2.2.Gabapentin (如
Neurontin)、vigabatrin (如 Sabril)、tiagabine (如 Gabitril)、
pregabalin(如
Lyrica)、zonisamide(如 Zonegran)、
perampanel(如 Fycompa)、
lacosamide(如 Vimpat)：(89/9/1、
89/2/1、93/6/1、
96/3/1、97/1/1、
97/10/1、101/2/1、
102/1/1、104/6/1、
104/11/1）
限用於其他抗癲癇藥物 無法有效控制之局部癲 癇發作之輔助性治療 (add on therapy)。
1.3.2.3.Topiramate (如 Topamax)(90/9/1、
92/11/1、93/6/1、
94/3/1、94/9/1、
95/1/1、99/5/1、
99/10/1)
限下列病患使用：
1.限用於其他抗癲癇藥物 無法有效控制之局部癲 癇發作之輔助治療(add on therapy)或作為第二 線之單一藥物治療。
或作為第二線之單一 藥物治療。
(2)用於預防偏頭痛之治 療：
I.限符合國際頭痛協 會偏頭痛診斷標準 並有以下任一狀況 之偏頭痛患者，且 對現有預防藥物療 效不佳或無法忍受 副作用或有使用禁 忌者使用。
i.即使使用急性 藥物，反覆發作 偏頭痛已嚴重影 響到患者的日常 生活。
ii.特殊病例，如 偏癱性偏頭 痛、基底性 偏頭痛、偏 頭痛之前預 兆時間過長 或是偏頭痛 梗塞等。
iii.偏頭痛發作 頻繁，每星 期 2 次(含) 以上。
Ⅱ.Topiramate 每日 治療劑量超過 100mg 時，需於病 歷詳細記載使用理 由。
2.用於預防偏頭痛之治療
（94/3/1、94/9/1、
95/1/1、99/5/1、
99/10/1）
(1)限符合國際頭痛協會 偏頭痛診斷標準並有 以下任一狀況之偏頭 痛患者，且對現有預 防藥物療效不佳或無 法忍受副作用或有使 用禁忌者使用。
I.即使使用急性藥 物，反覆發作偏頭 痛已嚴重影響到患 者的日常生活。
II.特殊病例，如偏 癱性偏頭痛、基底 性偏頭痛、偏頭痛 之前預兆時間過長 或是偏頭痛梗塞 等。
Ⅲ.偏頭痛發作頻 繁，每星期 2 次 (含)以上。
(2)Topiramate 每日治療 劑量超過 100mg 時，
需於病歷詳細記載使 用理由。
2.緩釋膠囊劑(如 Trokendi)：
(107/11/1）
限用於其他抗癲癇藥物 無法有效控制之局部癲 癇發作之輔助治療(add on therapy)或作為第二 線之單一藥物治療。
1.3.2.8.Zonisamide(如 Zonegran) (107/2/1)
限用於其他抗癲癇藥物 無法有效控制之局部癲 癇發作之輔助性治療 (add on therapy)或作 為新診斷成人局部癲癇 發作之單一藥物治療。
1.3.2.9. Lacosamide (107/8/1）
1.一般錠劑膠囊劑(如 Vimpat film-coated tablets)：限用於其他 抗癲癇藥物無法有效控 制之局部癲癇發作之輔 助性治療(add on therapy)。
2.注射劑(如 Vimpat solution for infusion)：
限癲癇症病患使用，且 符合以下其中之一項 者使用：
(1)對 phenytoin 注射劑 無效或無法忍受 phenytoin 副作用且 無法口服 lacosamide 之病患。
(2)癲癇連續發作
(Seizure clusters) 之病患。
(3)癲癇重積狀態 (Status
epilepticus)之病 患。
1.6.其他 Miscellaneous 1.6.2. Botulinum toxin
type A
本類藥品限以下適應症使 用，每一個案每一年需重 新評估一次(98/5/1、
107/2/1)。
1.6.2.1.Botox(90/1/1、
93/1/1、94/6/1、
98/3/1、98/5/1、
100/8/1、104/5/1、
104/9/1、107/2/1) 1.使用於眼瞼痙攣或半面
痙攣：
(1)限 12 歲以上，經區 域以上（含）教學醫 院之眼科、神經內科 或小兒神經科專科醫 師診斷為眼瞼痙攣或 半面痙攣之病患使 用。
(2)需符合 Spasm Intensity Scale 3 級（含）以上，另有 病歷記載病史 6 個月 以上者可申請治療。
(94/6/1)
1.6.其他 Miscellaneous 1.6.2.Botulinum toxin
type A
本類藥品限以下適應症使 用，每一個案每一年需重 新評估一次，惟用於成人 中風後之手臂痙攣時，需 經事前審查核准後使用 (98/5/1)。
1.6.2.1.Botox(90/1/1、
93/1/1、94/6/1、
98/3/1、98/5/1、
100/8/1、104/5/1、
104/9/1)
1.使用於眼瞼痙攣或半面 痙攣：
(1)限 12 歲以上，經區 域以上（含）教學醫 院之眼科、神經內科 或小兒神經科專科醫 師診斷為眼瞼痙攣或 半面痙攣之病患使 用。
(2)需符合 Spasm Intensity Scale 3 級（含）以上，另有 病歷記載病史 6 個月 以上者可申請治療。
(94/6/1)
(3)每次注射最高劑量：
眼瞼痙攣為每側 20 單 位，半面痙攣為每側 30 單位。每年最多注 射 3 次為原則。
2.使用於局部肌張力不全 症（focal dystonia）
（如斜頸、書寫性痙 攣、口顎部肌張力不全 等）
(1)限 12 歲以上，經區 域以上（含）教學醫 院之神經內科、小兒 神經科或復健科專科 醫師診斷為局部張力 不全症之病患使用。
(2)需有病歷記載已持續 以其他方式治療 6 個 月以上無效，且斜頸 症者需符合 Tsui’s rating scale for cervical dystonia 分數 11 分（含）以上 者。
(3)每次注射最高劑量：
斜頸症為 150 單位，
書寫性痙攣及口顎部 肌張力不全為 70 單 位，且每年最多注射 3 次為原則。
(4)全身性肌張力不全症 不在給付範圍。
3.使用於腦性麻痺病患 (1)限滿 2 歲以上，經區
域以上（含）教學醫 院復健科、神經內科
(3)每次注射最高劑量：
眼瞼痙攣為每側 20 單 位，半面痙攣為每側 30 單位。每年最多注 射 3 次為原則。
2.使用於局部肌張力不全 症（focal dystonia）
（如斜頸、書寫性痙 攣、口顎部肌張力不全 等）
(1)限 12 歲以上，經區 域以上（含）教學醫 院之神經內科、小兒 神經科或復健科專科 醫師診斷為局部張力 不全症之病患使用。
(2)需有病歷記載已持續 以其他方式治療 6 個 月以上無效，且斜頸 症者需符合 Tsui’s rating scale for cervical dystonia 分數 11 分（含）以上 者。
(3)每次注射最高劑量：
斜頸症為 150 單位，
書寫性痙攣及口顎部 肌張力不全為 70 單 位，且每年最多注射 3 次為原則。
(4)全身性肌張力不全症 不在給付範圍。
3.使用於腦性麻痺病患 (1)限滿 2 歲以上，經區
域以上（含）教學醫 院復健科、神經內科
或小兒神經科專科醫 師診斷為痙攣型腦性 麻痺之病患使用。
(2)其肢體之痙攣影響主 動功能（如行走或手 部動作），該肢體之 痙攣程度以 Modified Ashworth Scale 評估 為 2 或 3 級，且經藥 物、復健或輔具治療 至少 6 個月以上無效 者。
(3)無固定不可逆之關節 攣縮。
(4)每次注射最高劑量每 公斤體重 12~15 單位
（總劑量不超過 300 單位），下肢每塊肌 肉每公斤體重使用 3~6 單位，上肢每塊 肌肉每公斤體重使用 1~2 單位，且每年最 多注射 3 次。
(94/6/1)
(5)經外科手術治療之同 肌肉部位不得再行注 射。
(6)使用於 12~17 歲病 患，需經事前審查一 次，並附有小兒神經 科或神經科專科醫師 近期之診察紀錄；使 用於 18 歲(含)以上病 患，需再經事前審查 一次。(107/2/1)
或小兒神經科專科醫 師診斷為痙攣型腦性 麻痺之病患使用。
(2)其肢體之痙攣影響主 動功能（如行走或手 部動作），該肢體之 痙攣程度以 Modified Ashworth Scale 評估 為 2 或 3 級，且經藥 物、復健或輔具治療 至少 6 個月以上無效 者。
(3)無固定不可逆之關節 攣縮。
(4)每次注射最高劑量每 公斤體重 12~15 單位
（總劑量不超過 300 單位），下肢每塊肌 肉每公斤體重使用 3~6 單位，上肢每塊 肌肉每公斤體重使用 1~2 單位，且每年最 多注射 3 次。
(94/6/1)
(5)治療年齡（以申請日 期起計）：下肢為 2~10 歲，上肢為 2~12 歲。(94/6/1)
(6)經外科手術治療之同 肌肉部位不得再行注 射。
4.使用於成人中風後之手 臂痙攣：（93/1/1、
94/6/1、98/3/1、
100/8/1）
(1)限 20 歲以上，中風 發生後，經復健、輔 具或藥物治療至少 6 個月以上仍有手臂痙 攣，影響其日常活動 (如飲食、衛生、穿衣 等)者，痙攣程度符合 Modified Ashworth Scale 評估 2 或 3 級，且關節活動度
（R1/R2）顯示顯著痙 攣，並排除臥床、手 臂攣縮或關節固定不 可逆攣縮者。
(94/6/1、98/3/1) (2)限地區醫院以上
（含）神經內科或復 健科專科醫師診斷及 注射。(94/6/1、
100/8/1)
(3)每次注射最高劑量 Botox 360 單位，且 每年最多 3 次。
(94/6/1)
(4)需經事前審查核准後 使用，申請時需檢附 病歷資料、治療計畫 及照片。
(5)再次申請時需提出使 用效果評估結果。
(6)如因再次中風而導致 臥床、手部肌肉攣縮
4.使用於成人中風後之手 臂痙攣：（93/1/1、
94/6/1、98/3/1、
100/8/1）
(1)限 20 歲以上，中風 發生後，經復健、輔 具或藥物治療至少 6 個月以上仍有手臂痙 攣，影響其日常活動 (如飲食、衛生、穿衣 等)者，痙攣程度符合 Modified Ashworth Scale 評估 2 或 3 級，且關節活動度
（R1/R2）顯示顯著痙 攣，並排除臥床、手 臂攣縮或關節固定不 可逆攣縮者。
(94/6/1、98/3/1) (2)限地區醫院以上
（含）神經內科或復 健科專科醫師診斷及 注射。(94/6/1、
100/8/1)
(3)每次注射最高劑量 Botox 360 單位，且 每年最多 3 次。
(94/6/1)
(4)需經事前審查核准後 使用，申請時需檢附 病歷資料、治療計畫 及照片。
(5)再次申請時需提出使 用效果評估結果。
(6)如因再次中風而導致 臥床、手部肌肉攣縮
或關節固定不可逆攣 縮者，則應停用。
(98/3/1)
5.使用於脊髓病變所引起 的逼尿肌過動而導致尿 失禁(104/5/1)
(1)事前審查，每年附尿 動力學審查，確診為 逼尿肌過動症。
(2)18 歲以上(含)之成人 病患。
(3)泌尿專科或神經內科 或復健科醫師診斷為 因脊髓病變引發的逼 尿肌過動症病患，由 泌尿專科醫師施行注 射。
(4)每週尿失禁次數至少 14 次。
(5)病患需經至少一種抗 膽鹼藥物治療三個月 無效(仍有明顯逼尿肌 過動症狀)，或無法耐 受抗膽鹼藥物副作 用。
(6)第 1 次注射後 6-12 週評估尿失禁頻率改 善未達 50%者，不得 再注射。
(7)每次治療建議劑量 200 個單位，二次注 射時間應間隔 24 週 以上，且病患有治療 前症狀(頻尿、急尿 與尿失禁)時再次注 射，每年注射以兩次
或關節固定不可逆攣 縮者，則應停用。
(98/3/1)
5.使用於脊髓病變所引起 的逼尿肌過動而導致尿 失禁(104/5/1)
(1)事前審查，每年附尿 動力學審查，確診為 逼尿肌過動症。
(2)18 歲以上(含)之成人 病患。
(3)泌尿專科或神經內科 或復健科醫師診斷為 因脊髓病變引發的逼 尿肌過動症病患，由 泌尿專科醫師施行注 射。
(4)每週尿失禁次數至少 14 次。
(5)病患需經至少一種抗 膽鹼藥物治療三個月 無效(仍有明顯逼尿肌 過動症狀)，或無法耐 受抗膽鹼藥物副作 用。
(6)第 1 次注射後 6-12 週評估尿失禁頻率改 善未達 50%者，不得 再注射。
(7)每次治療建議劑量 200 個單位，二次注 射時間應間隔 24 週 以上，且病患有治療 前症狀(頻尿、急尿 與尿失禁)時再次注 射，每年注射以兩次
為限。
6.使用於膀胱過動症：
(104/9/1)
(1)經尿路動力學檢查診 斷為原發性膀胱過動 症 (idiopathic overactive bladder) 且有尿失禁 (wet type)每週大於 14 次 的成年患者，且經至 少一種抗膽鹼藥物治 療無效。
(2)需經事前審查核准後 使用，每次治療建議 劑量為 100 單位，每 年限用兩次，兩次注 射時間需相隔三個月 以上，且第二次使用 限於第一次注射後在 6-12 週評估有尿失禁 頻率減少 50%以上的 患者。
(3)限由泌尿專科或婦產 科醫師診斷及施行注 射。
◎前開注射劑量單位僅適 用於 Botox®劑量計算。
1.6.2.2.Dysport (91/2/1、
93/1/1、94/6/1、
98/3/1、98/5/1、
100/8/1、107/2/1) 1.使用於眼瞼痙攣或半面
痙攣：
(1)限 12 歲以上，經區 域以上（含）教學醫 院之眼科、神經內科
為限。
6.使用於膀胱過動症：
(104/9/1)
(1)經尿路動力學檢查診 斷為原發性膀胱過動 症 (idiopathic overactive bladder) 且有尿失禁 (wet type)每週大於 14 次 的成年患者，且經至 少一種抗膽鹼藥物治 療無效。
(2)需經事前審查核准後 使用，每次治療建議 劑量為 100 單位，每 年限用兩次，兩次注 射時間需相隔三個月 以上，且第二次使用 限於第一次注射後在 6-12 週評估有尿失禁 頻率減少 50%以上的 患者。
(3)限由泌尿專科或婦產 科醫師診斷及施行注 射。
◎前開注射劑量單位僅適 用於 Botox®劑量計算。
1.6.2.2.Dysport (91/2/1、
93/1/1、94/6/1、
98/3/1、98/5/1、
100/8/1)
1.使用於眼瞼痙攣或半面 痙攣：
(1)限 12 歲以上，經區 域以上（含）教學醫 院之眼科、神經內科
或小兒神經科專科醫 師診斷為眼瞼痙攣或 半面痙攣之病患使 用。
(2)需符合 Spasm Intensity Scale 3 級（含）以上，另有 病歷記載病史 6 個月 以上者可申請治療。
(94/6/1)
(3)每次注射最高劑量：
眼瞼痙攣為每側 80 單 位，半面痙攣為每側 120 單位。每年最多 注射 3 次為原則。
2.使用於局部肌張力不全 症（focal dystonia）
（如斜頸、書寫性痙 攣、口顎部肌張力不全 等）
(1)限 12 歲以上，經區 域以上（含）教學醫 院之神經內科、小兒 神經科或復健科專科 醫師診斷為局部張力 不全症之病患使用。
(2)需有病歷記載已持續 以其他方式治療 6 個 月以上無效，且斜頸 症者需符合 Tsui’s rating scale for cervical dystonia 分數 11 分（含）以上 者。
(3)每次注射最高劑量：
斜頸症為 600 單位，
或小兒神經科專科醫 師診斷為眼瞼痙攣或 半面痙攣之病患使 用。
(2)需符合 Spasm Intensity Scale 3 級（含）以上，另有 病歷記載病史 6 個月 以上者可申請治療。
(94/6/1)
(3)每次注射最高劑量：
眼瞼痙攣為每側 80 單 位，半面痙攣為每側 120 單位。每年最多 注射 3 次為原則。
2.使用於局部肌張力不全 症（focal dystonia）
（如斜頸、書寫性痙 攣、口顎部肌張力不全 等）
(1)限 12 歲以上，經區 域以上（含）教學醫 院之神經內科、小兒 神經科或復健科專科 醫師診斷為局部張力 不全症之病患使用。
(2)需有病歷記載已持續 以其他方式治療 6 個 月以上無效，且斜頸 症者需符合 Tsui’s rating scale for cervical dystonia 分數 11 分（含）以上 者。
(3)每次注射最高劑量：
斜頸症為 600 單位，
書寫性痙攣及口顎部 肌張力不全為 280 單 位，且每年最多注射 3 次為原則。
(4)全身性肌張力不全症 不在給付範圍。
3.使用於腦性麻痺病患 (1)限滿 2 歲以上，經區
域以上（含）教學醫 院復健科、神經內科 或小兒神經科專科醫 師診斷為痙攣型腦性 麻痺之病患使用。
(2)其肢體之痙攣影響主 動功能（如行走或手 部動作），該肢體之 痙攣程度以 Modified Ashworth Scale 評估 為 2 或 3 級，且經藥 物、復健或輔具治療 至少 6 個月以上無效 者。
(3)無固定不可逆之關節 攣縮。
(4)每次注射最高劑量每 公斤體重 30 單位（總 劑量不超過 900 單 位），下肢每塊肌肉 每公斤體重使用 9~18 單位，上肢每塊肌肉 每公斤體重使用 3~6 單位，且每年最多注 射 3 次。（94/6/1）
(5)經外科手術治療之同 肌肉部位不得再行注 射。
書寫性痙攣及口顎部 肌張力不全為 280 單 位，且每年最多注射 3 次為原則。
(4)全身性肌張力不全症 不在給付範圍。
3.使用於腦性麻痺病患 (1)限滿 2 歲以上，經區
域以上（含）教學醫 院復健科、神經內科 或小兒神經科專科醫 師診斷為痙攣型腦性 麻痺之病患使用。
(2)其肢體之痙攣影響主 動功能（如行走或手 部動作），該肢體之 痙攣程度以 Modified Ashworth Scale 評估 為 2 或 3 級，且經藥 物、復健或輔具治療 至少 6 個月以上無效 者。
(3)無固定不可逆之關節 攣縮。
(4)每次注射最高劑量每 公斤體重 30 單位（總 劑量不超過 900 單 位），下肢每塊肌肉 每公斤體重使用 9~18 單位，上肢每塊肌肉 每公斤體重使用 3~6 單位，且每年最多注 射 3 次。（94/6/1）
(5)治療年齡（以申請日 期起計）：下肢為 2~10 歲，上肢為 2~12
(6)使用於 12~17 歲病 患，需經事前審查一 次，並附有小兒神經 科或神經科專科醫師 近期之診察紀錄；使 用於 18 歲(含)以上病 患，需再經事前審查 一次。(107/2/1) 4.使用於成人中風後之手
臂痙攣：（93/1/1、
94/6/1、98/3/1、
100/8/1）
(1)限 20 歲以上，中風 發生後，經復健、輔 具或藥物治療至少 6 個月以上仍有手臂痙 攣，影響其日常活動 (如飲食、衛生、穿衣 等)者，痙攣程度符合 Modified Ashworth Scale 評估 2 或 3 級，且關節活動度
（R1/R2）顯示顯著痙 攣，並排除臥床、手 臂攣縮或關節固定不 可逆攣縮者。
(94/6/1、98/3/1) (2)限地區醫院以上
（含）神經內科或復 健科專科醫師診斷及 注射。(94/6/1、
100/8/1)
(3)每次注射最高劑量 Dysport 1000 單位，
且每年最多 3 次。
歲。(94/6/1) (6)經外科手術治療之同
肌肉部位不得再行注 射。
4.使用於成人中風後之手 臂痙攣：（93/1/1、
94/6/1、98/3/1、
100/8/1）
(1)限 20 歲以上，中風 發生後，經復健、輔 具或藥物治療至少 6 個月以上仍有手臂痙 攣，影響其日常活動 (如飲食、衛生、穿衣 等)者，痙攣程度符合 Modified Ashworth Scale 評估 2 或 3 級，且關節活動度
（R1/R2）顯示顯著痙 攣，並排除臥床、手 臂攣縮或關節固定不 可逆攣縮者。
(94/6/1、98/3/1) (2)限地區醫院以上
（含）神經內科或復 健科專科醫師診斷及 注射。(94/6/1、
100/8/1)
(3)每次注射最高劑量 Dysport 1000 單位，
且每年最多 3 次。
(94/6/1)
(4)需經事前審查核准後 使用，申請時需檢附 病歷資料、治療計畫 及照片。
(5)再次申請時需提出使 用效果評估結果。
(6)如因再次中風而導致 臥床、手部肌肉攣縮 或關節固定不可逆攣 縮者，則應停用。
(98/3/1)
◎前開注射劑量單位僅適 用於 Dysport 劑量計算。
◎Spasm Intensity Scale：
0 正常眨眼次數。
1 眨眼次數因對外界 刺激（如光、風 等）而增加。
2 輕微但明顯之眼瞼 震顫（無痙攣），
且未引起生活不 便。
3 中度，且極明顯之 眼瞼痙攣，且引起 生活不便。
4 嚴重影響生活（無 法閱讀、駕駛 等）。
◎ Modified Ashworth Scale：
0 無肌張力增加。
1 肌肉張力輕微增 加，表現在關節活 動範圍之末端。
(94/6/1)
(4)需經事前審查核准後 使用，申請時需檢附 病歷資料、治療計畫 及照片。
(5)再次申請時需提出使 用效果評估結果。
(6)如因再次中風而導致 臥床、手部肌肉攣縮 或關節固定不可逆攣 縮者，則應停用。
(98/3/1)
◎前開注射劑量單位僅適 用於 Dysport 劑量計算。
◎Spasm Intensity Scale：
0 正常眨眼次數。
1 眨眼次數因對外界 刺激（如光、風 等）而增加。
2 輕微但明顯之眼瞼 震顫（無痙攣），
且未引起生活不 便。
3 中度，且極明顯之 眼瞼痙攣，且引起 生活不便。
4 嚴重影響生活（無 法閱讀、駕駛 等）。
◎ Modified Ashworth Scale：
0 無肌張力增加。
1 肌肉張力輕微增 加，表現在關節活 動範圍之末端。
1+ 肌張力輕微增加，
表現在關節活動一 半範圍之內。
2 肌肉張力明顯增 加，表現在整個關 節活動範圍內。
3 肌張力更明顯增 加，關節活動出現 困難。
4 肌張力極高，無關 節活動可言。
第 2 節 心臟血管及腎臟藥物 Cardiovascular-renal drugs
2.1.抗血栓劑
Antithrombotic agents 2.1.1.血小板凝集抑制劑
Platelet aggregation inhibitors（100/7/1）
2.1.1.10. Prasugrel（如 Efient）：(107/11/1)
限用於需要冠狀動脈介 入性治療(PCI)的已發 作之急性冠心症(包括 不穩定型心絞痛、非 ST 段上升型心肌梗塞或 ST 段上升型心肌梗塞)而 住院的病人時，得與 acetylsalicylic acid (如 Aspirin) 合併治 療，最長 12 個月。需 於病歷註明住院時間。
2.1.2.血栓溶解劑
Thrombolytic drugs (100/7/1)
2.1.2.1. rt-PA（如 Actilyse Inj）、
1+ 肌張力輕微增加，
表現在關節活動一 半範圍之內。
2 肌肉張力明顯增 加，表現在整個關 節活動範圍內。
3 肌張力更明顯增 加，關節活動出現 困難。
4 肌張力極高，無關 節活動可言。
第 2 節 心臟血管及腎臟藥物 Cardiovascular-renal drugs
2.1.抗血栓劑
Antithrombotic agents 2.1.1.血小板凝集抑制劑
Platelet aggregation inhibitors（100/7/1）
2.1.2.血栓溶解劑
Thrombolytic drugs (100/7/1)
2.1.2.1.r-TPA（如 Actilyse Inj）、
tenecteplase (如 Metalyse) ：
用於血管（不含腦血 管）血栓時：(91/12/1、
100/7/1、107/11/1) 1.限具有心臟專科醫師之
醫院使用。
2.應使用於胸痛急性發作 十二小時內，心電圖至 少有二導極呈現心肌缺 氧變化，使用硝化甘油 舌下片歷經三十分鐘尚 未能解除胸痛，有急性 心肌梗塞之臆斷者。
3.懷疑有急性肺動脈栓塞 病人。
4.有周邊血管血栓病人。
(93/1/1)
5.應使用於無出血傾向之 病人。有出血傾向之病 人，或最近有手術或出 血現象之病人應避免使 用。
6.使用本藥劑前宜先檢查 病患血小板、出血時 間、凝血時間、凝血原 時間及血漿纖維原含 量。
7.醫院於病例發生時，應 填寫「全民健康保險使 用 rt-PA (Actilyse) 或 tenecteplase (Metalyse Inj.) 申報 表（血管（不含腦血 管）血栓病患用）」(請 詳附表二-A) 併附兩張
tenecteplase (如 Metalyse) ：
用於血管（不含腦血 管）血栓時：
(91/12/1、100/7/1) 1.限具有心臟專科醫師之
醫院使用。
2.應使用於胸痛急性發作 十二小時內，心電圖至 少有二導極呈現心肌缺 氧變化，使用硝化甘油 舌下片歷經三十分鐘尚 未能解除胸痛，有急性 心肌梗塞之臆斷者。
3.懷疑有急性肺動脈栓塞 病人。
4.有周邊血管血栓病人。
(93/1/1)
5.應使用於無出血傾向之 病人。有出血傾向之病 人，或最近有手術或出 血現象之病人應避免使 用。
6.使用本藥劑前宜先檢查 病患血小板、出血時 間、凝血時間、凝血原 時間及血漿纖維原含 量。
7.醫院於病例發生時，應 填寫「全民健康保險使 用 r-TPA (Actilyse) 或 tenecteplase (Metalyse Inj.) 申報 表（血管（不含腦血 管）血栓病患用）」(請 詳附表二-A) 併附兩張
有意義之不同時段心電 圖於當月份醫療費用申 報。(93/1/1)
8.醫院如擬將 rt-PA 或 tenecteplase 列為常備 藥品，請於申報時檢附 心臟病診斷設備，加護 病房 ( ICU 或 CCU ) 之 相關資料，經本保險同 意後再按使用規定辦 理。
2.1.2.2.rt-PA（如 Actilyse Inj）用於急性缺血性腦 中風時：(93/1/1、
100/7/1、107/11/1) 1.限急性缺血性腦中風三
小時內使用。
2.使用醫院應具有神經 內、外專科醫師及加護 病房或同等級之設施。
3.使用本藥品前，應先作 病人腦部電腦斷層或磁 振造影檢查、神經學檢 查 (含 NIHSS)、心電 圖、胸部 X 光、凝血時 間、凝血酶原時間、肝 腎功能及血糖，並且必 須符合「急性缺血性腦 中風之血栓溶解治療檢 查表」(請詳附表二-C) 之條件。(107/11/1) 4. 醫院於病例發生後，於
當月醫療費用申報時，
應填寫「全民健康保險 使用 rt-PA
(Actilyse) 申請表（急
有意義之不同時段心電 圖於當月份醫療費用申 報。(93/1/1)
8.醫院如擬將 r-TPA 或 tenecteplase 列為常備 藥品，請於申報時檢附 心臟病診斷設備，加護 病房 ( ICU 或 CCU ) 之 相關資料，經本保險同 意後再按使用規定辦 理。
2.1.2.2.r-TPA（如 Actilyse Inj）用於急性缺血性腦 中風時：(93/1/1、
100/7/1)
1.限急性缺血性腦中風三 小時內使用。
2.使用醫院應具有神經 內、外專科醫師及加護 病房或同等級之設施。
3.使用本藥品前，應先作 病人腦部電腦斷層或磁 振造影檢查、神經學檢 查 (含 NIHSS)、心電 圖、胸部 X 光、凝血時 間、凝血酶原時間、肝 腎功能及血糖，並且必 須符合「急性缺血性腦 中風之血栓溶解治療檢 查表」(請詳附表二-C) 之條件。
4. 醫院於病例發生後，於 當月醫療費用申報時，
應填寫「全民健康保險 使用 r–TPA
(Actilyse) 申請表（急
性缺血性腦中風病患 用）」(請詳附表二- B)，並附注射前及 24 小 時、36 小時後之腦部電 腦斷層 (或磁振造影檢 查) 與 NIHSS。
2.1.5.直接凝血酶抑制劑 (Direct thrombin inhibitors) ：
Dabigatran(如 Pradaxa)
（101/6/1、104/12/1、
107/9/1）
1.用於非瓣膜性心房纖維 顫動病患：
(1)須符合下列條件之一：
I. 曾發生中風或 全身性栓塞。
II. 左心室射出分 率小於 40%。
III.有症狀之心臟 衰竭：收案前 依紐約心臟協 會衰竭功能分 級為第二級或 以上。
IV. 年齡 75 歲(含) 以上。
V. 年齡介於 65 歲 至 74 歲且合併 有糖尿病、高 血壓或冠狀動 脈疾病。
(2)150mg 或 110mg 膠囊，
每日 2 次，每次限 1 粒；75mg 膠囊每日 2 次，每次限 2 粒
性缺血性腦中風病患 用）」(請詳附表二- B)，並附注射前及 24 小 時、36 小時後之腦部電 腦斷層 (或磁振造影檢 查) 與 NIHSS。
2.1.5.直接凝血酶抑制劑 (Direct thrombin inhibitors（101/6/1、
104/12/1）
(107/9/1) (3)排除標準：
I. 病人曾有嚴重 心臟瓣膜疾 病。
II. 14 天內發生中 風。
III.收案前的 6 個 月內發生嚴重 中風。
IV. 有增加出血風 險的情況。
V. 肌酸酐清除率 小於 30 mL/min。
VI. 活動性肝病和 懷孕。
2.用於靜脈血栓高危險病 患，接受人工髖或膝關 節置換術或再置換術 時，預防其術後之靜脈 血栓栓塞症(VTE)。
(1)須符合下列條件之 一：
I. 曾發生有症狀 之靜脈血栓症 病史（須於病 歷詳細說明發 生之時間與診 療過程）之病 患。
II. 經靜脈超音波 檢查（Venous ultrasonograp hy）、靜脈攝 影
（Venography
）或血中 D- dimer 檢測，診 斷為靜脈血栓 症之病患。
(2)限用 75mg，每日至多 二粒，人工髖關節手 術術後治療，最多 5 週；人工膝關節手術 術後治療，最多 2 週。
(3)排除標準：
I. 病人曾有嚴重 心臟瓣膜疾 病。
II. 14 天內發生中 風。
III.收案前的 6 個 月內發生嚴重 中風。
IV. 有增加出血風 險的情況。
V. 肌酸酐清除率 小於 30 mL/min。
VI. 活動性肝病和 懷孕。
3. 治療深部靜脈血栓與肺 栓塞：（107/9/1）
(1)須經影像學或血管超 音波檢查診斷。
(2)接受至少 5 日注射型 抗凝血劑治療後，開 始每日兩次，每次限 150mg 以下，持續治 療 6 個月。
2.1.5.1.Dabigatran 110mg 及 150mg（如 Pradaxa 110mg 及 150mg）
（101/6/1、104/12/1）
1.限用於非瓣膜性心房纖 維顫動病患，且須符合 下列條件之一：
(1)曾發生中風或全身性 栓塞。
(2)左心室射出分率小於 40%。
(3)有症狀之心臟衰竭：
收案前依紐約心臟協 會衰竭功能分級為第 二級或以上。
(4)年齡 75 歲(含)以 上。
(5)年齡介於 65 歲至 74 歲且合併有糖尿病、
高血壓或冠狀動脈疾 病。
2.排除標準：
(1)病人曾有嚴重心臟瓣 膜疾病。
(2)14 天內發生中風。
(3)收案前的 6 個月內發 生嚴重中風。
(4)有增加出血風險的情 況。
(5)肌酸酐清除率小於 30 mL/min。
(6)活動性肝病和懷孕。
2.1.5.2.Dabigatran 75mg
（如 Pradaxa 75mg）
（104/12/1）
1.限用於靜脈血栓高危險
2.6.降血脂藥物 Drugs used for dyslipidemia
（符合下列條件之一）
病患，接受人工髖或膝 關節置換術或再置換術 時，預防其術後之靜脈 血栓栓塞症(VTE)，限 用 75mg，每日至多二 粒，人工髖關節手術術 後治療，最多 5 週；人 工膝關節手術術後治 療，最多 2 週：
(1)曾發生有症狀之靜脈 血栓症病史（須於病 歷詳細說明發生之時 間與診療過程）之病 患。
(2)經靜脈超音波檢查
（Venous
ultrasonography）
、靜脈攝影
（Venography）或血 中 D-dimer 檢測，診 斷為靜脈血栓症之病 患。
2.排除標準：
(1)病人曾有嚴重心臟瓣 膜疾病。
(2)14 天內發生中風。
(3)收案前的 6 個月內發 生嚴重中風。
(4)有增加出血風險的情 況。
(5)肌酸酐清除率小於 30 mL/min。
(6)活動性肝病和懷孕。
2.6.降血脂藥物 Drugs used for dyslipidemia
2.6.4.Evolocumab (如 Repatha)：(107/3/1) 1.限符合下列各項條件之
患者使用：
(1)確診為同合子家族性 膽固醇血症之患者：
依中華民國血脂及動 脈硬化學會「臺灣血 脂異常防治共識節錄
─家族性高膽固醇血 症之診斷與治療」之
「台灣 FH 建議診斷標 準」評分總和超過 8 分，且經遺傳基因檢 測或符合以下三種臨 床徵狀：
I. 皮膚/肌腱黃色 瘤、角膜環 II. 未經藥物治療之
LDL-C＞330 mg/dL 且/或 TC＞
500mg/dL
III.父母有高膽固醇 血症（未經藥物治 療之 TC＞
250mg/dL）或早發 性冠心病
(2)經使用最高忍受劑量 之 statin+ezetimibe 合併治療 6 個月，
LDL-C 仍高於
130mg/dL 者，使用本 藥品作為輔助療法。
2.需經事前審查核准使 用，每次申請之療程以 6 個月為限。
3.使用後需每 6 個月評估 一次 LDL-C，若 LDL-C 連續二次未較治療前降 低 18%以上，則不予同 意再使用。
4.限每個月使用 1 次，每 次最多使用 3 支。
2.8.其他 Miscellaneous 2.8.2.3.Ambrisentan（如
Volibris）（98/12/1、
103/7/1、104/8/1、
107/12/1)：
1.限用於原發性肺動脈高 血壓之治療。
2.需經事前審查核准後使 用。
3.每次限用 1 粒。
2.8.2.6.Macitentan（如 Opsumit）（107/12/1)：
1.用於原發性肺動脈高血 壓：
(1)需經事前審查核准使 用。
(2)每日限用 1 粒。
2.用於結締組織病變導致 之肺動脈高血壓：
(1)限符合下列各項條件 之病患使用：
Ⅰ.經右心導管檢查，
證實確實符合肺動 脈高血壓之診斷。
Ⅱ.結締組織病變導致 之肺動脈高血壓成 年患者(須經肺動脈 高血壓相關檢查，
2.8.其他 Miscellaneous 2.8.2.3.Ambrisentan（如
Volibris）；macitentan
（如 Opsumit）
（98/12/1、103/7/1、
104/8/1）：
1.限用於原發性肺動脈高 血壓之治療。
2.需經事前審查核准後使 用。
3.每次限用 1 粒。
如肺功能、高解析 胸部電腦斷層、肺 部通氣及灌流核醫 掃瞄、血液檢查、
心臟超音波檢查、
或六分鐘走路測試 等排除其他病因)，
且使用現有藥物 (如：sildenafil) 治療 3 個月後成效 仍不佳，且無其他 藥物可供選擇者。
Ⅲ.經風濕免疫專科醫 師會診，確認有需 使用者。
(2)需經事前審查核准後 使用，每次申請之療 程以 6 個月為限。申 請時須檢附 NYHA Functional class、
六分鐘步行測試、心 臟超音波或心電圖、
心房衰竭指數(Pro- BNP or NT Pro-BNP) 等檢查結果，專科醫 師會診意見等病歷紀 錄。
(3)使用後每 6 個月需重 新評估一次治療之療 效，前述檢查結果皆 無較使用前改善者，
應暫停使用並加強結 締組織病本身疾病之 控制。必要時得於 3 個月後再行申請使用 1 次，惟若再行使用 6
個月後狀況仍無進步 者，則不得再使用。
(4)每日限用 1 粒。
第 3 節 代謝及營養劑
Metabolic & nutrient agents 3.3.其他 Miscellaneous 3.3.3.(刪除)：（88/9/1、
93/8/1、107/10/1）
第 3 節 代謝及營養劑
Metabolic & nutrient agents 3.3.其他 Miscellaneous 3.3.3.Glucosamine
sulfate：（88/9/1、
93/8/1）
1.需符合下列各項條件：
(1)六十歲以上之膝關節 炎病患，其放射線分 期(依 Ahlbäck 分期) stage III (含 III) 以下 (stage I, II, III 需於病歷中記載 或附報告)。
(2)膝關節炎症狀達六個 月以上，其
Lequesne’s
severity index for knee OA 至少 7 points。
2.原則上每日最大劑量為 750 mg；若病情需要增 加劑量，則需事前審查 核准後使用。每一療程 最長十二週，每次處方 均需記錄用藥史及 Lequesne’s severity index，療程結束後評估 療效，其效果不佳者應 即停用；如症狀確有改 善，需停藥三個月，方 可開始另一療程；每年 最多使用二療程。
(93/8/1)
3.開刀置換人工膝關節 後，不得使用
glucosamine 製劑。
備註:Ahlbäck 分期法 Classification of severity of
osteoarthritis of the knee (Ahlbäck 1968) Stage Radiographic change
I At most a slight
reduction of the cartilage height
II Obliteration of the joint space
III Bone loss of
≦7mm measured along the medial or lateral
margins of the joint from a line
perpendicular to the axis of the tibia and tangential to the unaffected articular surface
IV Bone loss >7mm measured as
3.3.15.Galsulfase (如 Naglazyme)：
(106/10/1、107/12/1) 1.病患須符合以下診斷條 件：須證明患者之週邊 血液白血球或經培養之 皮膚纖維芽細胞 ARSB 活 性缺乏，或是患者 ARSB 基因經分子生物學檢驗 確認有兩個分別來自父 母雙方，已知或必然會 引起黏多醣症第六型之 突變。
2.限兒科專科經醫學遺傳 學次專科訓練取得證書 之醫師使用。
3.排除使用於：
(1)患者若未給予治療，
並不會導致健康情況 之惡化時。
(2)重型病患：完全臥床
above
V Bone loss >7mm with
subluxation, defined as lateral displacement of the tibia by at least 10 mm in relation to the femur THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, Vol. 72-B, No.2, March 1990.
3.3.15.Galsulfase (如 Naglazyme)：
(106/10/1)
1.病患須符合以下診斷條 件：須證明患者之週邊 血液白血球或經培養之 皮膚纖維芽細胞 ARSB 活 性缺乏，或是患者 ARSB 基因經分子生物學檢驗 確認有兩個分別來自父 母雙方，已知或必然會 引起黏多醣症第六型之 突變。
2.限兒科專科經醫學遺傳 學次專科訓練取得證書 之醫師使用。
3.排除使用於：
(1)患者若未給予治療，
並不會導致健康情況 之惡化時。
(2)重型病患：完全臥床
且無行動能力，或是 無法自行呼吸且完全 仰賴呼吸器維生者。
(3)早期診斷帶有已知嚴 重突變點的病患, 但 無明顯臨床症狀者。
4.標準劑量為每週經靜脈 注射給予 galsulfase 1 mg/Kg。
5.黏多醣症第六型對於器 官之傷害多屬不可逆 性，治療前應與患者及 家屬充分溝通告知下列 事項，並請其簽名確認 已被告知，留存病歷備 查：
(1)確定其了解治療的預 期效果。
(2)患者有義務接受定期 追蹤評估。
6.應定期追蹤評估治療效 果及下列事項：
(1)至少每半年追蹤一 次：
I.身高體重；
II.尿液黏多醣量；
(2)至少每一年追蹤一 次：
I.腹部超音波、肝臟 大小、脾臟大小；
II. 心電圖；
III.心臟超音波；
IV.六分鐘步行測驗
（6-minute walk test）或於 5 歲以 下幼童以 DDST
且無行動能力，或是 無法自行呼吸且完全 仰賴呼吸器維生者。
(3)早期診斷帶有已知嚴 重突變點的病患, 但 無明顯臨床症狀者。
4.標準劑量為每週經靜脈 注射給予 galsulfase 1 mg/Kg。
5.黏多醣症第六型對於器 官之傷害多屬不可逆 性，治療前應與患者及 家屬充分溝通告知下列 事項，並請其簽名確認 已被告知，留存病歷備 查：
(1)確定其了解治療的預 期效果。
(2)患者有義務接受定期 追蹤評估。
6.應定期追蹤評估治療效 果及下列事項：
(1)至少每半年追蹤一 次：
I.身高體重；
II.尿液黏多醣量；
(2)至少每一年追蹤一 次：
I.腹部超音波、肝臟 大小、脾臟大小；
II. 心電圖；
III.心臟超音波；
IV.六分鐘步行測 驗；
V.肺功能；
（Denver Developmental Screening Test）
粗動作及精細動作
（Gross Motor and Fine Motor）
檢測；
(107/12/1)；
V.肺功能；
7.需經事前審查核准後使 用，每次申請之療程以 1 年為限。重新申請 時，若有下列任一情 況，則不再給予 galsulfase 治療：
(107/12/1)
(1)尿中葡萄胺聚醣與肌 酸酐比值：於接受治 療的第一年之後評 估，較前一年有 50%
以上的增加；第二年 之後評估，較之前一 年有 100%以上的增 加。(107/12/1) (2)六分鐘步行測驗：較
之前一年退步 50%以 上或連續 2 年有退步 現象；5 歲以下幼童 以 DDST 粗動作及精 細動作檢測，發展進 程年齡與實際年齡商 數低於 60%，或比初 次檢測時之發展進程 年齡退步。
(107/12/1)
(3)呼吸功能檢查：在未
7.需經事前審查核准後使 用，每次申請之療程以 1 年為限。重新申請 時，若六分鐘步行測驗 相較於治療前退步 10%
以上，則不再給予 galsulfase 治療。
供給任何氧氣治療 下，血液中氧氣飽和 度在 2 小時內無法持 續維持 1 小時以上
≧90%。(107/12/1) 8.須立即停止 galsulfase
治療的情形：
(1)有證據顯示病人開始 呈現明顯的中樞神經 系統退化之臨床表 徵。
(2)病人在接受治療時發 生其它致命的疾病，
這表示病人無法獲得 galsulfase 的療 效。
(3)病人發生嚴重不良反 應。
(4)病人無法配合最適療 程所需的注射規定或 無法配合療效的評 估。
3.3.16. Taliglucerase alfa(如 Elelyso 注射 劑)、velaglucerase alfa (如 VPRIV 凍晶注 射劑)(107/3/1、
107/9/1)
1. 用於改善高雪氏症症 狀，包括貧血、血小板 減少症、肝臟或脾臟腫 大、骨病變，但對於神 經學症狀無效。
2. 需經事前審查後使用。
3.3.17.Elosulfase alfa (如 Vimizim) (107/4/1)
8.須立即停止 galsulfase 治療的情形：
(1)有證據顯示病人開始 呈現明顯的中樞神經 系統退化之臨床表 徵。
(2)病人在接受治療時發 生其它致命的疾病，
這表示病人無法獲得 galsulfase 的療 效。
(3)病人發生嚴重不良反 應。
(4)病人無法配合最適療 程所需的注射規定或 無法配合療效的評 估。
1.診斷：除了臨床表徵及 尿液葡萄醣胺聚醣定 性、定量檢驗的佐證 外，須證明患者之週邊 血液白血球或經培養之 皮膚纖維芽細胞 GALNS 活性缺乏，或是患者 GALNS 基因經分子生物 學檢驗確認有兩個分別 來自父母雙方，已知或 必然會引起黏多醣症第 IVA 型之突變。
2.限小兒遺傳專科醫師使 用。
3.排除使用於：
(1)患者合併有其他嚴重 疾病，無法從酵素治 療得到長期效益。
(2)重型病患：完全臥床 且無行動能力，或是 無法自行呼吸且完全 仰賴呼吸器維生者。
(3)病患不願意配合追蹤 評估。
4.黏多醣症第四型患者之 傷害多屬不可逆性，治 療前應與患者及家屬充 分溝通告知下列事項，
並請其簽名確認已被告 知，留存病歷備查：
(1)確定其了解治療的預 期效果。
(2)患者有義務接受定期 追蹤評估。
5.需經事前審查核准後使 用，每次申請之療程以
