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Academic year: 2022

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(1)

109 學年度新住民及其子女培力與獎助(勵)學金

申 請 表

填表日期: 年 月 日

申請學校全名 學校類別 □公立 □私立

全校新住民學生人數 人

學校地址 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 巷 弄 號

承辦人姓名 聯絡電話 分機

申請人姓名 身分證號

/統一證號 年級/班別 年 班 性別 □男 □女 出生年月日 民國 年 月 日 申請人

連絡電話

(白天) (晚上) 聯絡地址 □□□-□□

申請身分別 □新住民子女

原生國籍別 父親姓名: ;原生國籍別:

母親姓名: ;原生國籍別:

申請學校 公款帳戶

匯款銀行 分行別 帳戶戶名 銀行帳號

三 大 分

□優秀獎學金 □清寒助學金 □特殊才能獎勵金

□國小:□低年級組

□中年級組

□高年級組

□國中組

已領取其他政府機關及公營事 業機關(構)之獎學金,又兼領本 要點優秀獎學金者,查核屬實則 取消獲獎資格,並追回已領之獎 助學金,且於三年內不得再向內 政部申請,但低收入戶、中低收 入戶,不在此限。

□國小:□低年級組

□中年級組

□高年級組

□國中組

□ 年度入選奧運、亞運、世界大學運動會、

帕拉林匹克運動會、亞洲盃錦標賽、世界盃 錦標賽、亞洲青年運動會、青年奧林匹克運 動會、達福林匹克運動會(聽障奧運會)、亞 洲帕拉運動會、亞太聽障運動會、世界中學 生運動會、東亞青年運動會、世界運動會、

國際國中科學奧林匹亞競賽、國際數理學科 奧林匹亞競賽、國際性(含亞洲地區或亞洲暨 太平洋地區)身心障礙者運動賽會、國際技能 競賽、國際展能節職業技能競賽及亞洲技能 競賽國家代表隊

□ 年度全國運動會

□ 年度全民運動會 上學期成績總平均(國小

組、國中組請填寫等第)

國中(小)適用

(2)

(最近三年內成績,擇一擇優申請,107、108 學年申 請並獲本類別獎勵金者,如於 109 學年再申請者不 得重複 107、108 學年同樣之獲獎成績舉列申辦,重 複者取消獲獎資格。)

備 註

學生簽章 家長簽章 茲此證明該生 在校並無重大 違 規 紀 錄 (限期一年內)

學務處核章

茲此證明 學校帳戶 資料無誤

出納 主計

*獲獎同學需將全名公告於內政部移民署全球資訊網,如不同意,請勾選以下欄位。

□不同意,本署將以「王○明」之名稱辦理公告。

必 備 文 件 初 審 審 查

共同 必備文件

□1、已載明本人或父母已結婚登記及其外籍配偶原生國籍、姓名之戶籍謄本 或新式戶口名簿影本一份。

□2、在學成績證明(109 學年度上學期在學成績)。

□3、本申請表有關學校銀行帳戶資料,需由校方【出納】及【主計】於確認 無誤後核章,如校內無【出納】人員,則請幹事或承辦老師代為蓋章。

□4、含申請人親簽之申請表。

個別 必備文件

□5、清寒助學金:本國各直轄市或縣(市)政府官方核定並列案之低收入戶或 中低收入戶證明。

□6、特殊才能獎勵金:得獎成績證明(如:獎狀、獎牌、獎座等足資證明個人 姓名之文件或物件)。

導師簽章 承辦人員初審簽章 單位主管初審簽章 校長初審簽章

覆審情形

(由移民署填寫)

□合格

□不合格 原因:□身分不符□成績不符 □品行不符□缺附相關文件 □逾期報名

移民署

覆審核章

(3)

109 學年度新住民及其子女培力與獎助(勵)學金

申 請 表

填表日期: 年 月 日

申請學校全名 學校類別 □公立 □私立

全校新住民學生人數 人

學校地址 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 巷 弄 號

承辦人姓名 聯絡電話 分機

申請人姓名 身分證號

/統一證號 年級/班別 年 班 性別 □男□女 出生年月日 民國 年 月 日 申請人

連絡電話

(白天) (晚上) 聯絡地址 □□□-□□

申請身分別 □新住民 □新住民子女 原生國籍別

新住民:

新住民子女 父親姓名: ;原生國籍別:

母親姓名: ;原生國籍別:

申請學校公款 帳戶或高中 (職)以上學生 個人匯款資料

匯款銀行 分行別 帳戶戶名 銀行帳號

三 大

□優秀獎學金 □清寒助學金 □特殊才能獎勵金

□高中組

□高職組

□大專院校組

□碩士生組

□博士生組

已領取其他政府機關及公 營 事 業 機 關 ( 構 ) 之 獎 學 金,又兼領本要點優秀獎 學金者,查核屬實則取消 獲獎資格,並追回已領之

□高中組

□高職組

□大專院校組

□碩士生組

□博士生組

□ 年度入選奧運、亞運、世界大學運動會、

帕拉林匹克運動會、亞洲盃錦標賽、世界盃 錦標賽、亞洲青年運動會、青年奧林匹克運 動會、達福林匹克運動會(聽障奧運會)、亞 洲帕拉運動會、亞太聽障運動會、世界中學 生運動會、東亞青年運動會、世界運動會、

國際國中科學奧林匹亞競賽、國際數理學科 奧林匹亞競賽、國際性(含亞洲地區或亞洲暨 太平洋地區)身心障礙者運動賽會、國際技能 競賽、國際展能節職業技能競賽及亞洲技能 競賽國家代表隊

高中(職)以上適用

(4)

舉辦單位: /競賽名稱:

項目: /名次:

(最近三年內成績,擇一擇優申請,107、108 學年申 請並獲本類別獎勵金者,如於 109 學年再申請者不 得重複 107、108 學年同樣之獲獎成績舉列申辦,重 複者取消獲獎資格。)

備 註

學生 簽章

家長簽章 ( 申 請 人 為 新 住民本人或已 成年者可免家 長簽章)

茲此證明該生在 校並無重大違規

( 限 期 一 年 內 )

學務處 核章

*獲獎同學需將全名公告於內政部移民署全球資訊網,如不同意,請勾選以下欄位。

□不同意,本署將以「王○明」之名稱辦理公告。

必備文件 /初審審 查

共同 必備文件

□1、已載明本人或父母已結婚登記及其外籍配偶原生國籍、姓名之戶籍謄本 或新式戶口名簿影本一份。

□2、在學成績證明(109 學年度上學期在學成績)。

□3、就讀高中職以上學生,須檢附申請人臺幣存摺影本;如學生無個人帳 戶,則一律由學校帳戶代為轉發,學校帳戶資料須經校方【出納】及

【主計】於確認無誤後,在空白處核章,如校內無【出納】人員,則請 幹事或承辦老師代為蓋章。

□4、含申請人親簽之申請表。

個別 必備文件

□5、清寒助學金:本國各直轄市或縣(市)政府官方核定並列案之低收入戶或 中低收入戶證明。

□6、特殊才能獎勵金:得獎成績證明(如:獎狀、獎牌、獎座等足資證明個 人姓名之文件或物件)。

導師簽章 承辦人員初審簽章 單位主管初審簽章 校長初審簽章

覆審情形

(由移民署填寫)

□合格

□不合格 原因:□身分不符□成績不符 □品行不符□缺附相關文件 □逾期報名

移民署

覆審核章

(5)

109 學年度新住民及其子女培力與獎助(勵)學金

申 請 表

填表日期: 年 月 日

申請人姓名 身分證號

/統一證號 性別 □男□女

出生年月日 民國 年 月 日 申請人 連絡電話

(白天) (晚上) 聯絡地址 □□□-□□

原生國籍別 新住民:

申請人個人匯款 資料

帳戶戶名 銀行帳號

證 照 獎 勵 金

□ 年度行政院勞動部發展署技能檢定中心製發之「中華民國術士證」者

□甲級技術士證照 □乙級技術士證照 □丙級技術士證照 □單一級別技術士證照 技術士證照職類(項)名稱: ;級別:

證照號碼: ;證照生效日期:

是否已申領其他機關之技術士證照獎勵:□是。年度_____;□否

(107、108 或 109 年度行政院勞動部勞動力發展署技能檢定中心製發之甲、乙、丙與單一級別「中華民 國技術士證」,每年僅擇同一職類同一級別申請補助 1 次)

必備文件

□1、已載明本人姓名、原生國籍及已結婚登記之戶籍謄本或新式戶口名簿影本一 份。

□2、須檢附申請人臺幣存摺影本。

□3、證照獎勵金:行政院勞動部發展署技能檢定中心製發之證照影本(如:甲級、

乙級、丙級與單一級別技術士證照)。

新住民證照獎勵金適用

(6)

切結書

立切結書人 申請 109 學年度新住民獎助學金(或獎勵金) 之證照奬勵金獎項,經詳閱本計畫規定,本人切結:

(一) 本人符合本計畫五、申請類別及條件之資格,並確實未申請其他 機關、公營事業機關(構)之證照獎勵金補助。

(二) 申請人確實為本人,並無偽造或冒名申請。

(三) 以上若有隱瞞不實,願歸還已領之獎勵金,並負一切法律責任,

絕無異議,特立此切結書為憑。

立 切 結 書 人: (簽章)

身分證統一編號:

戶籍地址:

聯絡電話:

中 華 民 國 年 月 日

※若有塗改請簽名或蓋章並填寫修改日期

附件

(7)

內政部移民署新住民子女人才資料表

填寫日期: 年 月 日

外語程度 聽 說 讀 寫

1.新住民母語

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

2.___________

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

3.___________

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

□精通

□普通

□略懂

□不懂

曾獲選本署舉辦之 相關活動

□新住民子女海外培力計畫:___________(年度)

□新住民及其子女築夢計畫:___________(年度)

□新住民子女國內培育營:___________(年度)

□新住民及其子女培力與獎助(勵)學金計畫:

__________(年度)

未來是否有意願至

海外工作 □是:_________________ (國家或地區) □否

個人專長

□會計 □統計 □法律 □財稅金融

□音樂 □體育 □美術設計 □網頁製作

附件

(8)

參考文獻

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