高雄市老人福利機構輔導查核表 查核日期：107 年 月 日
機構名稱 地 址
立案日期 立案
床數 負責人 電話
查 核 項 目 及 內 容 查 核 單 位 查 核 意 見 備 註
工 作 人 員 進 用
101. 機構主任（院長）資格是否符合規定：□是 □否，
是否專任：□是 □否
102. 社工員應進用╴╴╴人，已進用╴╴╴人，不 足╴╴╴人，不符合資格╴╴╴人(小型免) 103. 護理人員應進用╴╴╴人，已進用╴╴╴人，不
足╴╴╴人，不符合資格╴╴╴人；
是否依法定比例設置：□是 □否；是否實際當 值：□是 □否
104. 照顧服務員應進用╴╴╴人，已進用╴╴╴人（其 中本籍╴╴╴人；外籍╴╴╴人），不足╴╴╴
人，不符合資格╴╴╴人，是否依法定比例設置：
□是 □否；是否實際當值：□是 □否；外籍 看護工之運用是否符合原聘用工作項目：
□是 □否
105. 其他專業人員共進用╴╴╴人：□營養師╴╴╴
人；□物理治療師(生)╴╴╴人；
□職能治療師(生)╴╴╴人；□其他 ( )╴╴╴人
社政單位
1. 人員配置人數應符合老人福 利機構設立標準。
2. 人員資格應符合老人福利服 務專業人員資格及訓練辦法 (§4-§11)。
3. 其他專業人員如有進用，請於
（）內敘明。
財 務 管 理
201. 是否準備履行營運擔保證明：□是╴╴╴╴╴
(元) □否；是否符合主管機關規定之額度：
□符合 □不符合。(公立機構不適用)
202. 補助款及院民保證金設有專戶儲存：□是 □否；
保證金專戶是否依院民進出辦理收支：
□是 □否。（未接受補助或未收保證金免填）
203. 外界捐贈是否專戶儲存、專款專用，並按號序開 具收據：□是 □否(小型免)
社政單位
1.201 項依老人福利法（§39、§
46）辦理。另公設民營機構之 承辦單位如已提出履約保證 金，視為具擔保能力；如未有 履約保證金，則應依機構所在 地直轄市、縣(市)政府之履行 營運擔保金規定辦理。
2.202 項依安養定型化契約範本 (§4)及養護（長期照護）定型 化契約範本（§5）辦理。
3.203 項依老人福利法（§40、§
46）辦理。
生 活 環 境 空 間 與 設 施 設 備
301. 每間寢室人數是否符合規定（長期照護≦6 人養 護≦6 人；失智≦4 人；安養≦3 人）：
□符合 □不符合
302. 應設有被褥、床單及用品雜物等儲藏空間與設備：
□符合 □不符合
303. 二人以上床位之寢室，應設置具隔離視線的屏風或 圍簾：□符合 □不符合
304. 每間寢室應良好通風及充足光線且有自然採光之 窗戶：□符合 □不符合
305. 每間寢室應有適當的空調或通風設備，空氣潔淨，
無難聞味道：□符合 □不符合
306. 寢室間隔間高度應與天花板密接：□符合 □不符合 307. 應有可供直接進入寢室，不須經過其他寢室之走
廊：□符合 □不符合
308. 應提供每位院民個人可使用之床頭櫃或儲物櫃等設 備：□符合 □不符合
社政單位
309. 住民個人之床墊、被蓋及枕頭套定期清洗且經常保 持乾淨：□符合□不符合
310. 廚房應配置食物加熱、貯藏及冷凍設備：□符合
□不符合
311. 應設置污物處理、洗衣等空間、設備(安養及小型養 護免)：□符合□不符合
社政單位
1. 301-308 等項應符合老人福利 機構設立標準（§4、§10、 § 15、§23、§26）。
2.309-313 等項應符合老人福利 服務提供者資格要件及服務 準則（§91、§104）。
3.311 項應符合老人福利機構設 立標準(長期照護型§10、養護 型§15、失智型§23)
4. 314 項飲用水檢驗應符合飲 用水連續供水固定設備使用 及維護管理辦法（§7）。
5. 315 項依傳染病防治法辦理。
312. 設有具備溫度計之食物儲藏及冷凍設備且冷藏溫 度在攝氏 7 度以下；冷凍溫度在攝氏零下 18 度以 下：□符合 □不符合
313. 膳食檢體每樣食物至少保留 100g 各 1 份，且標示 日期及餐次，並於攝氏 7 度以下冷藏保存 48 小時 後始丟棄：□符合 □不符合
衛生單位
314. 飲用水每 3 個月檢測大腸桿菌群並有檢驗報告；
且供水設備有使用濾心者至少每 3 個月更換 1 次 並保持清潔無髒污：□符合 □不符合
315. 應定期(每 3 個月 1 次)清潔防治害蟲及消毒並有 紀錄：□符合 □不符合
社政單位
公 共 安 全 與 設 施
401. 訂有緊急、意外事件及天然災害(風災、水災及地 震等)處理流程及應變機制，並明定緊急聯絡網：
□符合 □不符合
消防單位
1.401 項應符合老人福利服務提 供 者 資 格 要 件 及 服 務 準 則
（§92）。
2.402 項應符合建築法、建築物 使用類組及變更使用辦法、建 築物公共安全檢查簽證及申 報辦法辦理。
3.403、404、407、408、409、
410、411 等項依老人福利機 構設立標準（§3、§4）辦理。
4.405 項應符合消防法、各類場 所消防安全設備設置標準、各 類場所消防安全設備檢修及 申報作業基準辦理。
5.406 項依老人福利法（§39、 § 46）辦理。
402. 建築物公共安全檢查簽證申報情形：□依規定申報
□未依規定申報
403. 機構無障礙環境設施：□完全符合規定 □不完 善，待改善項目：
工務單位
404. 寢室及浴廁應設有緊急呼叫設備或緊急按鈕：□
有，功能正常 □有，功能故障 □不符合╴╴╴ 社政單位
405. 消防安全設備檢修申報情形：□依規定申報
□未依規定申報 消防單位
406. 是否依規定投保公共意外責任險：□符合規定
□有投保但金額或名銜不符□未投保 社政單位
407. 應在明顯位置標示疏散路線圖及緊急出口：□合格
□不合格 消防單位
408. 安全門、樓梯通道：□暢通無阻礙 □有堆積物阻
礙 工務單位
409. 是否定期防災演練：□是 □否
410. 防火管理制度是否依法執行(包含防火管理人遴 派、防護計畫書提報及定時自衛消防演練)：□是
□否╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ (請填不合規 定項目)
411. 是否依法使用防焰物品：□是
□否╴╴╴╴╴╴╴╴╴ (請填不合規定項目)
消防單位
412 昇降設備許可證：□符合規定 □無使用許可 □使用
許可證逾期 工務單位
社 工 服 務
501. 是否訂定院民入院及安養護作業流程：□有訂且 確實執行 □有訂但未確實執行 □未訂
502. 對新進院民是否提供適應輔導措施：□有輔導措 施且記錄完整 □有輔導措施但紀錄不完整
□無
503. 是否建立院民完整的個案資料：□有並妥善保存
□不完整或保存不當
504. 是否定期辦理院民文康活動：□有，並有紀錄
□有，但未有紀錄 □無
社政單位
502-504 項等依安養定型化契約 範本(§10)及養護（長期照護）
定型化契約範本（§11）附件 1 辦理。
醫 護 服 務
601. 有收容鼻胃管、導尿管住民者，至少每月由醫師診
察 1 次：□符合 □不符合 衛生單位
1.601 項依老人福利機構設立標 準（§12）辦理。
2.602、604 項依傳染病防治法、
人口密集機構傳染病監視作業 注意事項辦理。
3.603 項依護理人員法（§24）辦 理。
4.605 項有關管制藥品之處理，
應符合管制藥品管理條例相關 規定。
5.606 項依老人福利機構設立標 準（§10、§15、§23、26）辦理。
602. 每日為院民量體溫，且體溫紀錄保持完整。
□符合 □不符合 社政單位
603. 侵入性照護（如抽痰、換藥、換管、注射等）應由 護理人員執行：□符合 □不符合
604. 應訂有感染控制及處理流程及方法，並由專人負責 且有相關感控紀錄：□符合 □不符合
605. 住民藥品應由合格醫護人員執行處方，藥品有 清楚標示、未過期及妥善儲放；不再使用之管制 藥品送交健保特約藥局或醫療院所回收處理：
□符合 □不符合
606. 護理站應備置護理設備，且功能使用正常：
□符合 □不符合
衛生單位
權 益 保 障
701. 收容狀況
1. 核准安養人數╴╴╴人，實際收容╴╴╴人，超 收╴╴╴人
2. 核准養護人數╴ 人（含插管：╴ 人），實際收 容╴╴╴人（含插管：╴╴人），超收╴╴╴人（含 插管：╴╴╴人）
3. 核准長期照護人數╴ ╴人，實際收容╴╴╴人，
超收╴╴╴人
4. 核准失智人數╴╴╴人，實際收容╴╴╴人，超 收╴╴╴人
702. 收容個案 □完全符合規定 □有收容六十歲以 下╴╴╴人
703. 是否依主管機關核定標準收費：□是 □否
704. 是否有申訴管道及處理辦理法：□有，且紀錄完善
□有，但紀錄不完整 □無
705. 是否與住民（家屬）訂立契約：□是，契約完善
□否，或契約不完備
706. 對住民身體約束，有無取得本人或家屬同意：
□有 □無
707. 是否訂有性騷擾/性侵害事件處理預防措施、辦法及 流程(含通報流程、轉介)，並確實執行；相關事件 均有處理過程記錄且能分析檢討改善：□有 □ 無，說明：╴╴╴╴╴
708. 僱用專職、兼職人員或召募志願服務人員，是否 向目的事業主管機關申請核轉所在地直轄市、縣
（市）主管機關查閱應徵者或應從事服務者有無性
社政單位
1.701、702 項依老人福利法
（§36,、§47）辦理。
2.703 項依老人福利法（§34,、
§46）辦理。
3.705 項依老人福利法老人福利 法（§38、§46）辦理。
4.706 項依養護（長期照護）定 型化契約範本（§12）附件 2 辦理。
5.707-708 項依老人福利機構疑 似性侵害事件處理原則(§3、§
4、§5)辦理。
衛生福利部社會及家庭署 105 年 12 月 30 日社家老字第 1050801245 號函 106 年 4 月 10 日高市社老福字第 10632190100 號簽奉准修訂
侵害犯罪加害人登記資料，或要求應徵者應向警察 機關申請刑事紀錄證明：□是 □否
709. 機構代為保管住民財物(如現金、存摺、印章、珠寶 及健保卡等)情形：
1. 機構是否訂有代為保管住民財物作業相關規範：
□是 □否 □不適用(未提供是項服務) 2. 是否清楚告知服務對象(家屬)相關規定：□是
□否 □不適用(未提供是項服務)
3. 分別由不同人負責代管機構住民財物之登帳與保 管人員：□是，財物之登帳人員╴╴╴╴╴、財 物 之 保 管 人 員 ╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ； □ 否：╴╴╴╴╴╴ □不適用(未提供是項服務)
社政單位
勞 動 條 件
801. 護理人員及照顧服務員排班情形是否符合勞動基準 法規定：□是 □否
勞政單位
801 項工作人員勞動條件應依 勞動基準法(§30、§32、§36、§
37、§49、§84-1)等規定辦理。
機構負責人或主管人員：
查核單位 職稱、姓名 聯絡電話 查核單位 職稱、姓名 聯絡電話
衛生單位 消防單位
工務單位 勞政單位
社政單位
