一個製作臨床病歷記錄的網基平台 A Web-based Platform for Implementing Clinical Notes

一個製作臨床病歷記錄的網基平台

A Web-based Platform for Implementing Clinical Notes

陳金榮

, *溫嘉憲

, 葉大成

, 陳琦文

a

台中榮民總醫院資訊室,

東海大學資訊科學與工程系

c

台中榮民總醫院一般外科,

鉅仁科技股份有限公司

*E-mail : chwen@vghtc.gov.tw

摘要

為推行電子病歷，台中 榮總發展了一個製作臨 床病歷記錄的網基平台 此平台將每一份臨床記 錄分為樣式與內容兩部 份，並提供樣式設計家 內容編輯器及記錄產生 器等功能。各臨床單位 可利用樣式設計家設計 所需的臨床記錄樣式；

醫師則以內容編輯器輸 入病歷資料；記錄產生 器可依樣式將輸入的內 容資料轉換成文章式的 臨床記錄供線上閱覽或 列印。輸入的病歷資料 以 XML 格式儲存於資料 庫中，可提供日後臨床 人員進行醫學研究分析 使用本網基平台發展臨 床病歷記錄，不須軟體 發展人員的介入，可節 省大量的發展人力，亦 大幅簡化並縮短了臨床 病歷記錄電腦化的過程 目前已完成的臨床記錄 樣式共有 144 種，包含 全院各臨床科的住院病 歷摘要、手術記錄、及出 院病歷摘要。

關鍵字：臨床病歷記錄、

電子病歷、網基平台 Abstract

Taichung Veterans General Hospital has developed a web-based

platform for

implementing clinical notes as a pilot system to promote electronic patient records. Each

clinical note is

partitioned into a template and a set of data contents. The platform provides three functions, named template designer, content editor, and note generator, for physicians to implement patients’

clinical notes. The template designer is used to set up the format, called template, of a clinical note. A physician may enter and edit contents of a clinical note by the content editor under its template.

According to the template and entered contents, the note generator generates

a textual note for review and print. Using this web-based platform, a hospital may simplify the process in implementing her tremendous clinical notes without devoting any application designer.

There are 144 templates of admission notes, operation notes, and discharge notes in TCVGH now.

Keywords: Clinical note, Electronic patient record, web-based platform 壹、緒論

隨著網際網路的普遍使 用，電子病歷已成為全 世界醫療資訊發展的趨 勢。行政院衛生署近年來 亦大力推動醫療院所間 的電子病歷交換[8]，促 成了我國各大醫院積極 投入電子病歷的發展。除 了 HIS 已開發的各類醫 囑 外 ， 臨 床 病 歷 記 錄 (Clinical Notes ，以下簡 稱臨床記錄)成為現階段 電子病歷發展的重點。

台中榮民總醫院自 1982 年起，使用 IBM 大型主 機，發展其整體性醫院 資訊系統(HIS)。由於所 使用的 IMS 階層式資料 庫 不 支 援 多 媒 體 資 料 ， PCS/ADS 應用作業發展 工具亦無法提供圖形使 用者介面，文書編輯處 理的能力也非常有限；

雖然應用作業功能相當 完整而有效率，卻與時 下居主流地位的網基應 用作業在操作使用上有 相當的落差。尤其醫師在 製作病歷記錄或診斷證 明書時，更感不便。因此 經過審慎的評估後，於 公元 2000 年決定進行全 院 資 訊 系 統 再 造 工 程 [2] ， 並 選 定 以 J2EE （ Java 2 Enterprise Edition ）為應用系統發 展及執行環境，以網基 臨床記錄為新系統的先 導計畫[5]。

圖一：一位醫師手繪的 前列腺結節草圖，資料

來源 [9]

製作臨床紀錄是臨床醫 師每日的例行工作，網 基臨床記錄必須完全配 合醫師的需求，並為其 接受且樂於使用，方能 推行成功。然而發展網基 臨床記錄有若干問題有 待解決：首先臨床記錄 的種類及格式繁多，除 有住院病歷摘要、病程記 錄、手術記錄、出院病歷 摘要、…等分類外；不同 臨床科對不同的部位或 不同的疾病又可能有不 同格式的臨床記錄；例 如一般外科的住院病歷

摘 要 就 依

Breast 、Stomach、Intestin e、Appendix、Hernia、Liv er、Biliary、Pancreas、Thy roid、Jaundice、Abdomen Pain 等部位而有不同的 表格。交由資訊人員逐項 發展，不但曠時費日，

亦不見得符合臨床醫師 的需求，最好由各臨床 科醫師自行設計所需的 臨床記錄。再則一份臨床 記錄網頁的內容與資料 複雜度遠超過一般網頁 例如乳癌的住院病歷摘 要包括主訴、現在病症、

過去病史、家族病史、系 統性複查、理學檢查、手 術狀況、檢查（驗）報告

（含影像）、印象、治療 計畫等部份，每一部份 的網頁複雜度都較一般 商用網頁為大[6]。而且 這些頁面常會視需要而 修改，每當頁面更動時 後端資料庫也要跟著改 變，以保持新舊版本間 資料的同步。此外，網基 臨床記錄需要提供較複 雜的繪圖功能，例如圖 一所表達前列腺節結的 位 置 及 大 小 即 非 以 JSP 、ASP、或 PHP 等網 基程式能輕易完成的。更 有甚者，目前醫院評鑑 皆要求臨床醫師製作的 各臨床記錄應該是一篇 內容完整且文筆優美的 文章，要整合許多不同

來源的病歷資料並將之 轉化為可讀性高的文章 式臨床記錄，實非易事。

為解決上述問題，台中 榮總與廠商鉅仁科技合 作發展了一個製作臨床 記錄的網基平台。此平台 依從框架(frame)的概念 [11] ，將 一份 臨床 記錄 分為樣式(template)與內 容 (content) 兩 部 份 ； 不 同病患的臨床記錄可共 用相同的樣式，而在臨 床記錄資料庫中儲存各 自的內容。此平台亦提供 了 樣 式 設 計 家 (template designer) 、 內 容 編 輯 器 (content editor)及記錄產 生器(note generator)三項 功能。樣式設計家供各臨 床部科設計所需的臨床 記錄樣式，並將樣式以 XML 格式儲存在伺服器 中[7]，同時產生相對應 的臨床記錄資料庫。內容 編輯器則供臨床醫師取 用所需的臨床記錄樣式 後，有效的輸入並編輯 臨床記錄的內容，此內 容 自 動 以 XML 格 式 儲 存在相對應的病歷資料 庫內，供各科臨床醫師 進行醫學研究之用。為方 便輸入醫師閱覽並於日 後隨時提供查詢參閱，

記錄產生器可將資料庫 儲存的資料轉化為圖文 並茂的文章式臨床記錄。

本平台也提供了臨床記 錄列印的功能，列印文 章式臨床記錄，以符合 現行紙本病歷的規定。

此臨床記錄網基平台已 於 2003 年起在台中榮總 啟用。該年 1~3 月完成全 院各臨床科的住院病歷 摘要，9~10 月完成手術 記錄，次年 1~2 月完成 出院病歷摘要；目前共 有 144 種臨床記錄樣式。

貳、材料與方法

臨床記錄若以傳統的資 料處理方法來設計，軟 體開發人員須設計記錄 的輸入螢幕格式、儲存輸 入資料及其衍生資料的 資料庫，並依資料處理 程序撰寫程式。一旦使用 者的需求改變，即使只 是新增一個資料欄位，

軟體開發人員就得修改

輸入的螢幕、資料庫的欄

位、以及與此資料相關的

所有程式並測試。如果臨

床記錄的格式改變頻繁

軟體開發人員的人力成 本就會急遽增加，而回 應時效也會拉長。

台中榮總在發展其 HIS 之初，即建立了使用單 位作業協調人制度，由 各單位協調人負責設計 修改所有螢幕格式與表 單及使用者訓練，從而 加速了應用作業的發展。

因此在發展網基臨床記 錄時，亦希望引用相同 的概念，資訊單位只須 提供一製作臨床記錄的 網基作業平台，各臨床 科即可自行設定各種臨 床記錄的樣式，臨床醫 師則視需要選出樣式並 輸入病患相關的臨床資 料，最後由平台自動產 生臨床記錄。

圖二顯示此網基平台的 設計概念與功能。每一份 臨床記錄皆有其對應的 樣式檔與內容資料。樣式 設計家用來新增或編輯 臨床記錄的樣式，所得 樣 式 以 XML 檔 案 型 式 儲 存 在 樣 式 資 料 庫 中 [10]。內容編輯器取用樣 式資料庫中的樣式及內 容資料庫的資料來新增 或編輯臨床記錄的內容 其結果回存於內容資料 庫內。記錄產生器則視臨 床記錄的種類及樣式將 內容資料庫的資料轉化 為文章式的臨床記錄。

樣式資料庫 內容資料庫

樣式設計家 內容編輯器 記錄產生器

新增/編輯

記錄樣式 新增/編輯

記錄內容 列印/閱覽

臨床記錄 臨床記錄

圖二：臨床記錄網基平 台的設計概念與功能 一、樣式設計家

樣式設計家提供各臨床 科自行設計所需各種臨 床記錄樣式的功能，其 作法如下：

1. 以圖形化的視覺介 面，讓設計臨床記 錄樣式者以滑鼠拖 曳的方式，來設定 每一個元件在畫面 中所出現的位 置及

其包含關係。

2. 以填寫或選擇方式 設定元件的各種屬 性，如元件的標題、

是否為必填項、預設 值、選擇元件的選項 等。

3. 以選擇方式設定各 元件的資料來源，

以便在新增臨床記 錄時自動向外部來 源取用資料，減少 醫師輸入的工作。

4. 編輯完畢後，將每 一個元件的屬性值 轉成 XML 格式，再 整合成一個 XML 檔 案（稱為樣式檔）

儲存到樣式資料庫 中[12]。

5. 每一種臨床記錄的 樣式被修改後版本 會自動更新，並建 立新的內容資料庫。

本平台會保留舊的 樣式版本來對應舊 的內容資料，而 新 的樣式版本則會自 動引用到新輸入的 資料上。

標籤 文字描述

影像 手術繪圖 家族病史

下拉式選單 單選

多選 UI畫面設計

工具 箱

元件屬性 設定

從工具箱直接將元件拖曳到畫面適當位置

圖三：樣式設計家在瀏 覽器上呈現的外觀 樣式設計家引用一套網 基應用系統介面速成工 具 OpenPath PageBuilder 的概念[1][3][4]，提供包 含文字描述、手術繪圖、

家族病史等多種元件，

讓設計者以拖曳方式，

於最短時間內編輯出完 整的臨床記錄樣式。圖三 為樣式設計家在瀏覽器 上呈現的外觀：右邊為 UI 畫面設計部分；左上 角的工具箱提供各類元 件供設計者選擇拖曳到 UI 畫面上；左下角則顯 示作用中的元件其屬性 名稱及屬性值，設計者

可直接在那修改屬性值。

二、內容編輯器

內容編輯器供醫師輸入/

編輯病患的臨床病歷資 料。使用時可根據病患的 科別、醫師、或疾病別選 擇所需的臨床記錄樣式 顯示在瀏覽器上；輸入 完成後會將內容以 XML 檔案傳給伺服器處理並 儲存。圖四描述在新增一 份臨床記錄時，使用者 Web 畫面、伺服器、和資 料庫之間的互動順序。

: 醫師 : Web 畫面

: Editor Applet

: 伺服器 : 資料庫 ...

選擇要使用的樣式

http:// ..../edit

XML 取得樣式

HTML , Applet XML

回覆 網頁 內含 及 樣式

create

填入 樣式 XML

XML,

解析 造出編輯元件

顯示要輸入的文件表格

填寫病歷資料到元件中 " "

按下 存檔

要求取得填寫後的病歷資料

XML XML

向元件取得各別的 然後組合為一個完整的

XML 病歷資料

XML , http://.../add

上傳病歷資料 並要求存檔

HTML 包裝為

request XML

從 裡取得

存檔至資料庫 回覆存檔成功訊息

圖四：新增臨床記錄時，

使用者、Web 畫面、伺服 器、和資料庫之間互動

的順序圖 由於臨床研究資料的收 集多以住院病歷為主，

故醫師應在病患住院期 間，嚴謹地製作其住院 病歷摘要、病程記錄、檢 查（驗）報告、手術記錄、

治療記錄、用藥記錄、…

等，最後於病患出院製 作出院病歷摘要時整理 出一份完整的住院病歷 資料。目前的臨床記錄多 為自由格式的文章式記 錄，且使用之醫學詞彙 亦無規則律定，很難直 接用來進行研究統計分 析。為配合各臨床科建立 其研究資料庫，本平台 提供了多種選點輸入的 方式來提昇記錄資料的 品質，例如單選、複選、

下拉式選單；自動顯現

小日曆供輸入日期；自 動顯現小算盤供輸入數 目等。此外並有自動檢視 輸入資料功能，例如必 填項是否輸入資料、條件 輸入選項條件符合後會 自動出現需要輸入的資 料欄、文字欄提供片語輸 入與拼字檢查的功能等。

只要在設計樣式時設定 要求的規格，內容編輯 器在資料輸入時會自動 檢查其正確性。

除了醫師自行輸入資料 外，內容編輯器可依樣 式之設定自動由不同資 料來源取得病歷資料，

供醫師編輯後加入臨床 記錄，以簡化製作臨床 記錄資料的過程。自動取 用 的 病 歷 資 料 包 括 自 HIS 取 用 各 類 檢 查

（ 驗 ） 報 告 ， 自 PACS 取用醫學影像，亦可讀 取醫師準備的數位影像 等。

因應臨床記錄多媒體資 料的特性與需求，內容 編輯器提供了家族病史 圖、手術記錄圖等圖形繪 製及加註的功能。家族病 史圖的繪製如圖五，每 一親屬節點皆以選擇性 別、存歿、健康型態等特 徵及與現有節點關係後 自動加入圖中。為方便手 術記錄圖之繪製，內容 編輯器具有類似小畫家 的功能如圖六，可供醫 師選取庫存圖譜或病患 醫學影像以為底圖，並 在其上描繪手術位置、長 度、加以文字註記等。

圖五：以選項方式繪製

家族病史圖

圖六：臨床記錄平台的 繪圖功能 三、記錄產生器

記錄產生器將醫師輸入 的記錄內容，轉換成文 章式的病歷，供醫師直 接在電腦上閱覽，或從 病房印表機列印出來夾 在紙本病歷內。其處理程 序如圖七。記錄產生器先 取 得 樣 式 的 XML 檔 建 立閱覽所需的各元件後 填 入 對 應 內 容 的 XML 資 料 ， 再 呼 叫 元 件 的 print() 來 輸 出 其 HTML 資料。各元件依本身的屬 性 輸 出 相 對 應 的 HTML ，再由容器 元件 整合成完整的 HTML 文 件。圖形元件將圖形輸出 至 暫 存 目 錄 ， 再 由 HTML 裡的<img..>標籤 來連結該圖。最後整個 HTML 回傳給瀏覽器以 供閱覽，或傳送至印表 伺服器列印。

參、結果

台 中 榮 總 現 有 病 床 數 1491 床 ， 其 中 急 性 床 1235 床 ， 佔 床 率 為 90.4%，平均住院天數為 9.11 天，每日住（出）

院人數約 130 人次。自 2003 年元月啟用本網基 平台，目前臨床記錄樣 式有 144 項，其中住院 病歷摘要 72 項，出院病 歷摘要 33 項，手術記錄 39 項。

圖七：記錄產生器處理 程序

臨床記錄網基平台在台 中榮總的整體施行架構 如圖八。臨床醫師除了可 在醫院內使用本平台外 亦可經由網際網路在院 外使用。本平台的核心為 IBM WebSphere V5.0.2 應用程式伺服器、 IBM SecureWay LDAP 及 Oracle 9i 資料庫管理系 統。應用程式伺服器及資 料庫管理系統的硬體設 備 為 IBM RS/6000 SP2 9076-550 ， 作 業 系 統 為 AIX 4.3.3。病患基本資 料 係 以 IBM Message Queue (MQ)從主機上的 HIS 中 下 載 ， 其 檢 查

（驗）報告或過去病歷 記 錄 則 以 Java CICX 線 上即時存取，並可即時 讀取病患影像貼到臨床 記錄上。內容輸入完成後 可組成文章式臨床記錄 供閱覽並在病房印表機 列印。

圖八：臨床記錄網基平 台整體施行架構

臨床記錄樣式的繁複不 一，端視各臨床科的需 求而定。例如一般外科乳 癌病患的住院病歷摘要 即 包 括 chief complaint 、 present illness 、 past history 、 family history 、 personal history 、 review of system 、 physical examination 、 laboratory data or image studies、GS conditions、impression 及 plan to do 等十一部份；

而兒童醫學部的新生兒 住院病歷摘要則僅包括 chief complaint 、 present illness 、 maternal history 、 impression 及 plan to do 等五部份。

以下將以新生兒住院病 歷摘要為範例，展示臨 床醫師使用本網基平台 之實際情形。圖九顯示以 樣式設計家設計樣式中 的 present illness 部份，

其餘部份多為文字內容 不予贅述。圖十為使用內 容 編 輯 器 輸 入 present illness 的內容。圖十一則 為記錄產生器所產生的 文章式住院病歷摘要。

圖九：以樣式設計家設 計新生兒住院病歷摘要 樣式中 present illness 部

份 肆、討論與結論

使用本網基平台來進行 臨床記錄樣式的設計、更 改與測試，只須以圖形 化介面來設定各元件在 畫面上的位置與屬性，

幾乎完全不需要軟體開 發人員的參與，不需要 修改程式，大幅減少資 訊人員的負擔，亦加速 了電腦化臨床記錄的發 展。

然而本平台實際運作後 發現有下列問題需要注 意與改善：

圖十：以內容編輯器輸 入新生兒住院病歷摘要 中 present illness 部份 1. 為了 滿足 複雜 的使

用 者 介 面 需 求 ， 採

用 Java Swing 來 實

作 Applet ， 前 端 必

須 安 裝 Java Plug-

in，以致本平台對硬

體 設 備 規 格 要 求 較

純 粹 HTML 網頁為

高。

2. Java Plug-in 雖 然 第 一 次 使 用 時 會 自 動 下 載 並 安 裝 ， 但 對 本 院 而 言 已 經 安 裝 在 各 部 科 室 或 護 理 站 的 電 腦 ， 只 有 一 般 使 用 者 的 權 限 ， 但 安 裝 Java Plug-in 需 要 管 理 者 權 限 ， 所 以 仍 需 資 訊 人 員 到 每 一 部 電 腦 進 行 安裝。

3. 在病歷內容儲存 方 面 ， 因 捨 棄 傳 統 資 料 庫 欄 位 和 資 料 表 格 的 儲 存 方 式 ， 採 用 XML 格式儲存，

無 法 使 用 像 傳 統 關 連 式 資 料 庫 的 SQL 語 言 進 行 查 詢 或 統 計分析。

4. 當臨床記錄中圖 檔 太 多 或 於 院 外 使 用 時 ， 可 能 因 為 網 路 頻 寬 問 題 ， 執 行 儲 存 功 能 會 有 失 敗 的 情形發生。

5. 本平台開發測試時 應 用 程 式 伺 服 器 是 在 Windows 2000 機 器 上 ， 而 正 式 上 線 時 應 用 程 式 伺 服 器 是在 UNIX 機器上。

在 閱 覽 及 列 印 時 ， 有時手繪圖在 UNIX 機 器 上 無 法 完 全 呈 現出來。

6. 因 IE 及印表機設定 每 位 使 用 者 都 可 以 更 動 ， 且 更 動 後 常 未 能 復 原 ， 因 而 影 響下一位使用者使用

圖十一：記錄產生 器產生的新生兒住院病 歷摘要

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