新竹市 學年度第 學期「清寒優秀學生獎學金」申請表 申請日期：中華民國 年 月 日
申請人姓名 性別 □ 女
□ 男 校 名
出生年月日 年 月 日 身份證字號 學制
請打ˇ
□ 碩士班 □大學 □四技 □二技 □二專 □五專 □ 高中職 □高中職進修學校 □本市國中
戶籍地址
戶 籍 所 在 地 住 址（設 籍 本 市 六 個 月 以 上）
（設籍本市日期： 年 月 日）
新竹市 區 里 鄰 路（街）
巷 弄 號 樓之
科系
請打ˇ □科 □系 □所 年級 年級 班
校址
郵遞區號 □ □ □-□ □
（縣）市 區 里 鄰 路（街） 巷 弄 號 樓之 申請人
聯絡電話
在校：
家中：
粗 黑 框 以 外 資 料 由 學 校 填 寫 並 核 章 證 明 獎學金
承辦人
電
話 （ ）
前 學 期 成 績
成績證明核章家境清寒 證明人核 章(亦可 檢附里長 證明書)
學務主任
（學務長） 導 師
該生未 享有公 費或領 取政府 其他獎 學金
證明核章
學業成績 操行成績 體育成績 班排名 (學校章)
謹 呈
新 竹 市 政 府
申請人： 簽章 校 長： 簽章 新竹市政府
審查結果
□ 核符請領資格
□ 不符請領資格
注意事項：◎高中請務必填寫學業成績、體育成績及班排名欄位，大學、碩士班請務必填學業成績及操行成績欄位。
102.06.修
◎
