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教 育 奉 獻 獎 受 推 薦 人 具 體 事 蹟 表
填寫日期： 年 月 日
姓 名 出生
日期
民國 年 月
日 性 別 □男
□女
最近 3 年內是否曾 獲本要點或教育部 其他相關獎勵？
□是 □否 本 人 簽 章
身分證 字號
聯絡 電話
(日) (夜) (手機) E-mail：
戶 籍 地 址
(請詳填 里鄰)
□□□□□ 請貼彩色二吋
照片 2 張
通 訊 地 址
(請加郵 遞區號)
□同上
□□□□□
如獲當選是否願意接受媒體採訪：□是（並同意本部將□日間電話
□夜間電話□手機□E-mail 提供媒體以利聯繫採訪，請複選）□否 最 高
學 歷
經 歷
(最多 5 項，
每項 30 字 以內)
1.
2.
3.
4.
5.
原服務
學 校 職稱
退 休 /離職 日 期
民國 年 月 日
退 休 / 離 職 後 從事教育奉獻年資
共計 年 月
(退休/離職前年資請勿計入)
符合「教育奉獻獎選拔及表揚要點」
第 3 點第 款
個 人 簡 介 （限 400 字～500 字以內，含經歷與現職工作）
(實貼)
相片 (浮貼)
相片
2
退 休 / 離 職 後 從 事 教 育 奉 獻 工 作 具 體 績 優 事 蹟
※本欄位填寫說明：
1.請分點條列說明。
2.請簡述教育奉獻工作具體內容，勿僅填寫從事教育奉獻工作 單位及職稱。
3.請勿填寫有給職事蹟。
4.本欄位請填寫退休/離職後從事教育奉獻工作具體事蹟，
退休/離職前事蹟請勿填入本欄位。
5.字數限制：1,000 字以內。
※佐證資料說明：
1.請掃描成 pdf 檔，可上傳 10 個佐證資料，每個佐證資料大 小不超過 20MB，檔名請簡述 佐證資料內容。
2.如僅有紙本檔，為利初審縣市 政府掃描上傳電子檔，請以 A4 大小列印並以燕尾夾固 定，勿膠裝。
一、
二、
三、
1.
2.
3.
3
教育理念（30 字以內）：
推薦 單位
(機關、
學校、
民間團體 組織、
基金會)
名 稱
推薦 理由
推薦單位 負責人
簽章 聯
絡 人
聯絡 方式
電話： 傳真：
E-mail：
初審 縣市 政府
初審意見（1,000 字以內，必填）：
初審 縣市政府 推薦順序
(必填)
聯 絡 人
聯絡 方式
電話：
傳真：
E-mail：
初審 縣市政府 主管簽章
4
填表說明
一、 各縣市政府及直轄市政府推薦人數在 2 名以上者，須在「推薦順 序」欄位內註明排列優先順序，以作為複審審議時之參考，並請 務必填寫初審意見（1 頁以內）。
二、 本表格一律使用 A4 紙張，如不敷填寫時，請依格式加頁填寫，
不得超過 4 頁(不含初審意見)；內文字體請設定為標楷體 14 字 型、行距-最小行高 0pt；姓名一律以正楷書寫。
三、 本表右上角請黏貼當事人最近半年內 2 吋半身光面照片 2 張（1 張實貼，1 張浮貼），背面書寫姓名及身分證字號，併請提供電子 檔（JPG 格式、800K~4MB、直式 1 張）。
四、 受推薦人之資料，不論入選與否，一律不退件，請自留底稿。
五、 「個人簡介」與「退休（離職）後從事教育奉獻工作具體事蹟」
欄位部分請以第三人稱撰寫（請勿用本人、本縣、本校等字樣），
並同意授權由初審、複審機關潤飾，俾製作芳名錄。
六、 本表各欄位請詳實填寫，勿缺漏；倘無相關資料請寫「無」。 七、 佐證資料請掃描成 pdf 檔，可上傳 10 個佐證資料，每個佐證資
料大小不超過 20mb，檔名請簡述佐證資料內容。如僅有紙本檔，
為利初審縣市政府掃描上傳電子檔案，請以 A4 大小列印，並以 燕尾夾固定，勿膠裝。
八、 推薦表各欄位請詳實填寫，勿缺漏；另請注意字數限制（含空格、
標點符號），避免字數太多，無法上傳檔案。
九、 推薦表、個人照、佐證與參考資料等電子檔案，請直轄市、縣(市) 政 府 統 一 上 傳 至 本 部 良 師 興 國 網 站 之 管 理 系 統 （ 網 址 ： http://excellentteacher.moe.edu.tw/）。
十、 本表送出前，請直轄市、縣(市)政府協助檢視本表各欄位是否確 實完成填列，上傳良師興國網站內容應與紙本推薦表內容一致。
