報名表
中文姓名 性 別 ☐ 男 ☐ 女
出生日期 身分證字號
就讀學校 高中 年級
就讀組別 ☐ 社會組 ☐ 自然組
希望就讀科系學院
（可複選）
☐ 文學院/社會學院/法學院 ☐ 管理學院/商學院
☐ 理學院/工學院/電機學院 ☐ 生命科學學院/醫學院
聯絡電話 （ ） 行動電話 － －
緊急聯絡人 姓名： 關係： 聯絡電話：
通訊地址 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
報名費用 新台幣：
500
元整（含學費、教材講義，不包括餐食）優惠方案
A ☐個人報名 2018/03/08(四)前或額滿截止 團報名單（請列出一同團報之同學姓名，包含自 己，範例：陳 XX、李 XX…）
B ☐早鳥小團報 2018/02/01(四)前，3－9人，每 人享報名費九折
C ☐早鳥大團報 2018/02/01(四)前，10人（含）
以上，每人享報名費八折
＊A、B、C 優惠方案僅能擇一使用，限學生，請慎重勾選，交回報名表後，恕不再變更。
＊使用 B、C 早鳥團報優惠，每人須先繳費原價500元，經審核通過符合團報資格者，才可享有優惠，優惠折扣將於報 到當天退款。
匯款方式
繳款方式：銀行匯款/ATM 轉帳/郵政匯款（請填寫匯款帳號後五碼： ） 銀行代號 : 805遠東國際商業銀行（桃園分行）
銀行帳號 : 004-004-111-93931 戶 名 : 李杏玉
報名方式
請填妥紙本報名表或 上網填報
1. 傳真至（03）435-4624 2. E-mail 至icsylee@saturn.yzu.edu.tw 3. 報名網址：https://goo.gl/un2dEG
＊於三天內繳費完成才算報名完成，若未於三天內繳費，將取消報名資格，並依報名順序遞補。
繳費完成後請回傳匯款資料至 icsylee@saturn.yzu.edu.tw，主旨請註明：「高中生面試講座--匯款資 訊」，同時告知同學姓名/聯絡方式/匯款後五碼/匯款金額，倘能附上匯款證明尤佳。
＊為統一報名者匯款資訊，收到您匯款資訊後2週內將與您mail聯繫，感謝您。
＊報名成功後，費用恕無法退還。
家長是否參加（因場地大小限制，每一位學生僅限一位 家長陪同，每位家長酌收 500 元報名費用。）
☐ 是(姓名：______________、手機：______-_____-_____)
☐ 否
從哪裡得知此活動
（可複選）
☐ 活動海報 ☐ 活動書面簡章 ☐ 師長/輔導老師告知
☐ 網路搜尋 ☐ 元智大學網站 ☐ 同學/朋友 ☐其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
